https://www.e-cardiogram.com/valvulopathie-aortique-2/

https://radiopaedia.org/articles/aortic-valve-stenosis

• Physiopathogie, Conséquences hémodynamiques

• Cusp antéro-droite : en regard du sinus aortique (ou sinus de Valsalva) antéro-droit
• Cusp antéro-gauche : en regard du sinus antéro-gauche
• Cusp non coronaire Cusps s'ouvrent vers l'aorte au cours de l'éjection ventriculaire de manière passive suivant le gradient de pression ventriculo-aortique | | Étiologie chez le < 65-70 ans | Bicuspidie aortique chez 1–2% de la population générale, anomalie congénitale, qui apparaît lors du développement fœtal
• Valve aortique est constituée de seulement 2 cusps, en général par fusion ou défaut de séparation embryologique de 2 cusps
• Favorise la survenue d'un RA, d’une IA, d’une EI
• Anomalies histologiques associées de la paroi de l’aorte ascendante, risque de : dilatation aortique ou rarement de dissection aortique | | Étiologie chez le

65-70 ans | Maladie de Mönckeberg ou Rétrécessiment aortique dégénératif

• Dépôt de calcifications à la base des valvules qui deviennent rigides (plus la valve est ainsi très calcifiée, plus la sténose est sévère)
• Physiopathologie de cette forme de RA est proche de celle conduisant à l'athérosclérose sur la paroi des artères | | Étiologie plus rare | Rétrécissement aortique post-rhumatismal, devenue rare mais on la rencontre encore en particulier chez les migrants → en général, le RA est associé à une IA et à une atteinte mitrale (RM + IM) |

Démarche diagnostique : rétrécissement aortique

• Schéma

2. Survenue de symptôme est de mauvais pronostic en l’absence de traitement : → Dyspnée d'effort, Angor d'effort, Syncope d'effort → Attention, le patient peut avoir limité ses efforts pour ne pas avoir de symptômes ⚠️ (peut se dire asymptomatque car il est au repos, interrogatoire minitieux +++) | | Palpation | - Frémissement palpatoire : → Perçu avec le plat de la main, au foyer aortique, le patient étant en fin d'expiration penché en avant → En général, il traduit la présence d'un rétrécissement aortique hémodynamiquement significatif

• Élargissement du choc de pointe, dévié en bas et à gauche : traduit la dilatation du VG (dans les cas évolués) | | Auscultation | En général typique, permet de faire le diagnostic, avec un souffle qui est :
• Temps : mésosystolique, éjectionnel (= forme losangique)
• Intensité : intense
• Tonalité : rude, râpeux
• Localisation : maximum au 2e espace intercostal droit en parasternal (foyer aortique)
• Irradiation : irradiant dans les vaisseaux du cou (carotides)
• Autre foyer : tonalité parfois plus musicale au foyer pulmonaire ou à la pointe
• Renforcement : se renforce après une diastole longue
• Souffle associé : peut être associé à un souffle d'insuffisance aortique (on parle de maladie aortique)
• Si RA serré calcifié : abolition du B2 ⭐️
• Si RA évolué avec bas débit : souffle peut devenir moins intense, voire quasiment inaudible
• En cas d’insuffisance cardiaque gauche : → Présence d’un B3 avec bruit de galop = signe de gravité → B4 n’est pas un signe de gravité (témoigne seulement de l’HVG) | | Complications possibles ⚠️ | - Insuffisance cardiaque
• FA (en général mal tolérée car perte de la systole atriale), Hyperexcitabilité ventriculaire (rare)
• Troubles de la conduction
• Mort subite : surtout dans le RA serré symptomatique
• Endocardite (rare)
• Embolies calcaires systémiques (rares) pouvant intéresser : → Cerveau, Rein, Coronaires → Artère centrale de la rétine (responsables de pertes transitoires de la vision)
• Syndrome de Heyde, association : → Anémie ferriprive par hémorragie digestive secondaire à des angiodysplasies intestinales → Anomalie acquise du facteur Von Willebrand |

Examens complémentaires dans le rétrécissement aortique

• Focus : RA serré
• Échographie cardiaque (examen clé)
• Image ECG

| RXT | RXT normale, ou peut montrer :

• Dilatation du VG en cas de RA évolué avec cardiomégalie
• Surcharge pulmonaire en cas de RA évolué avec insuffisance cardiaque gauche | | --- | --- | | ECG | Peut être normal en cas de RA peu évolué, mais le plus souvent anormal dans les RA serrés avec :
• Hypertrophie ventriculaire gauche de type surcharge systolique (son absence n’exclut pas le diagnostic) → « systolique » : ondes T négatives et asymétriques dans les précordiales gauches
• Hypertrophie atriale gauche
• Trouble de conduction (BBG, BAV du 1er degré)
• Troubles du rythme : en particulier FA plutôt si RA évolué (mais moins fréquents que dans les valvupathies mitrales) | | Cathétérisme | Habituellement pas réalisé ❌, car les mêmes renseignements sont obtenus par échographie doppler → réservé aux rares cas de discordance entre la clinique et échographie (patient peu échogènes) | | Coronarographie | Il faut éliminer une atteinte coronarienne par la coronarographie en préopératoire, si :
• Homme > 40 ans, Femme ménopausée sans FRCV
• Tout âge si : FRCV ou Angor d’effort ou Signes d’insuffisance cardiaque ou Baisse de la FEVG (bien que l’angor fonctionnel s’observe dans le RA sans atteinte coronarienne, la distinction clinique est impossible) | | Coroscanner | - Bilan préopératoire lorsque l'on s'oriente vers un remplacement valvulaire percutané (TAVI) ✅ , afin de : → Mesurer la taille de l'anneau aortique qui permet de choisir la taille appropriée de la prothèse → Analyser l'arbre artériel (iliofémoral, subclavier ou carotidien) pour discuter la voie d'abord
• Apprécier la taille de l'aorte lorsque l'ETT n'a pas permis de donner une évaluation suffisante
• Place du coroscanner en remplacement de la coronarographie préopératoire reste controversée, chez des patients souvent âgés dont la prévalence des calcifications coronariennes est importante et qui gênent son interprétation - Rang C : permet de quantifier le degré de calcification de la valve aortique qui est corrélé à la sévérité de l'obstacle dans le RA dégénératif quand parfois existe une discordance entre surface < 1 cm2, bonne FEVG mais gradient < 40 mmHg → valeur de > 3 000 unités Agatston chez l'homme ou de >1 600 unités Agatston chez la femme est en faveur d'un RA serré | | Épreuve d’effort | ⚠️  Attention, l’épreuve d’effort est contre-indiquée dans le RA symptomatique ⚠️  Préconisée dans le RA serré asymptomatique s’assurer de manière objective son caractère asymptomatique
• En effet, certains patients sous-estiment leurs symptômes car ils se sont adaptés et ne font pratiquement pas d'effort
• Évalue le niveau d'effort atteint et surtout une augmentation inadéquate ou une baisse de la PA au cours de l'effort |

Prise en charge du rétrécissement aortique

• Bilan pré-opératoire
• Prothèse mécanique vs Prothèse biologique
• Focus : TAVI (notes hors référentiel)
• Stratégie thérapeutique devant un RA

| RA serré symptomatique | Tout RA serré symptomatique doit être pris en charge (remplacement valvulaire ou TAVI) compte tenu du risque vital existant

• Pas de limite d'âge ✅
• Sous réserve d'un état général conservé et Absence d'une autre pathologie mettant en jeu le pronostic vital à court terme | | --- | --- | | RA serré asymptomatique | - Surveillance recommandée et préférée à la chirurgie si : RA vraiment asymptomatique et FEVG normale
• Situations où la chirurgie (ou le TAVI) est tout de même recommandée : → RA asymptomatique associé à une épreuve d'effort anormale → RA asymptomatique très serré (Vmax > 5 m/s) → RA asymptomatique avec aggravation rapide de la sténose lors de la surveillance → RA asymptomatique avec altération de la FEVG (FEVG < 55%) | | RA avec FE < 35% | Problème difficile car le risque opératoire est plus élevé et le pronostic est plus mauvais à long terme Mais attention, le pronostic à long terme le plus mauvais est celui observé chez les patients non opérés ! Décision de remplacement valvulaire peut être facilitée par la réalisation d'une échocardiographie doppler de stress sous dobutamine (évaluation de la réserve de contractilité du VG) qui permet d'exclure la pseudo-sténose (pseudo-sténose si : gradient < 40 mmHg et surface < 1 cm² au repos, qui devient > 1 cm² sous dobutamine) | | Possibilités thérapeutiques | Âge, Fragilité, Comorbidités, Souhaits sont les facteurs pris en compte pour choisir entre chirurgie conventionnelle et TAVI :
• Remplacement valvulaire chirugical : prothèse mécanique ou prothèse biologique
• Implantation percutanée d’une valve aortique (TAVI : Trans Aortic Valve Implantation) : → Par voie percutanée (fémorale ou apicale) d'une valve aortique biologique en laissant la valve pathologique en place → Recommandée en 1ère intention chez les patients de > 75 ans, quelque soit le risque chirurgical → Recommandée chez les patients inopérables ou à risque opératoire, quelque soit l’âge → Indication ne peut être portée sans l'aval d'une équipe médico-chirurgicale expérimentée, après une discussion pluridisciplinaire dédiée (Heart Team) → De plus en plus employée et a même dépassé en nombre les remplacements valvulaires chirurgicaux en France
• Valvuloplastie percutanée (quasiment abondonnée depuis le TAVI, en raison du taux très élevé de resténose précoce) 1. Point de ponction fémorale, on fait monter le cathéter de manière rétrograde dans l’aorte 2. Dilatation simple du RA par un ballon situé à l'extrémité d'un cathéter, sans mise en place de prothèse → Reste indiquée si chirurgie urgente non cardiaque à risque chez les patients avec RA serré et symptomatique |