• Algorithme de troponine
• Images ECG

• DT angineuse prolongée > 20 min (infarctus évoqué dès que la douleur a dépassé 20 min)
• DT au repos ou après effort modéré
• Angor sévère de novo (< 1 mois, survenant pour des efforts modérés : classe 2 ou 3)
• Angor crescendo/accéléré (aggravation récente d’un angor précédemment stable, classe 3-4)
• Récidive angineuse post-infarctus (au décours d’un IDM) → Douleur du SCA ST- dure < 20 min ou est sensible à trinitrine ⭐️ | | Formes atypiques | - Terrains souvent concernés : patients < 40 ans ou > 75 ans, diabétiques, femmes
• Douleur épigastrique, Indigestion, Dyspnée croissante, Douleur de type coup de poignard, brûlures … | | Clinique | Examen clinique normal | | Paraclinique | - ECG 18 dérivations dans les < 10 min après le 1er contact médical
• Troponine Tc ou Ic ultrasensible obligatoire (cf algorithme troponine)
• RXT : normale, souvent inutile devant les tableaux typiques en l’absence de signe d’insuffisance cardiaque
• ETT systématique
• Bilan biologique : NFS, créa, iono, urée, Glycémie à jeun,Bilan lipidique, hépatique, lipase, hémostase | | ECG | 1. ECG per-critique (au moment de la douleur, avec et sans test à la trinitrine) : → Sous-ST > 1 mm dans ≥ 2 dérivations contiguës : transitoire ou persistant (importance du sous-décalage et sa diffusion sont corrélées au pronostic, témoigne l’étendue de l’ischémie) → Ondes T négatives - positives amples et pointues (> 2/3 amplitude onde R) : transitoires ou persistantes → Onde Q inconstante → Sus-ST transitoire → ECG per-critique normal n’élimine pas le diagnostic selon masson (selon KB il l’élimine à priori)

2. ECG post-critique (après la douleur) : peut être normal (30%), ou avec troubles de repolarisation persistant (ECG normal n’élimine pas le diagnostic, et devra être répétés car troubles de la repolarisation peuvent être retardés)
3. ECG devra être répété si récidive des symptômes, et tous les jours chez le patient hospitalisé | | Troponine | Dosage de troponine Tc ou le ultrasensible obligatoire (à H0 et H1/H3 selon l’algorithme) +++

• Angor instable (SCA ST- sans élévation de troponine)
• SCA ST- avec élévation de troponine |

Prise en charge du SCA ST-

https://www.cardio-online.fr/Actualites/A-la-une/Recommandations-ESC-2020-SCA-sans-sus-decalage-du-segment-ST

Prise en charge initiale du SCA ST- (avant revascularisation)

• Revascularisation myocardique dans le SCA ST- ⭐️

| Orientation | - Angor instable (STA ST- avec ECG normal, sans élévation de troponine) : sortie ou hospitalisation en salle sans télémétrie

• SCA ST- avec élévation de troponine, à faible risque d’arythmie cardiaque : USIC et scope ≤ 24h
• SCA ST- avec élévation de troponine, à haut risque d’arythmie cardique : USIC et scope > 24h Haut risque d’arythmie si ≥ 1 FR : instabilité hémodynamique, arythmie majeure, FEVG < 40%, Echec de la reperfusion | | --- | --- | | Scores | Stratification du risque ischémique (score GRACE) et du risque hémorragique (score CRUSADE) | | Mise en condition | - Anxiolytiques (benzodiazépine) : si angoisse très importante
• Oxygénothérapie si saturation < 90% ou PaO2 < 60 mmHg ⭐️ (attention l’hyperoxie peut être délétère)
• Repos au lit, Scope, monitorage PA et FC, monitoring continu du segment ST sur Holter, ECG biquotidien | | Traitement | - Antalgie : 1. Dérivés nitrés : pour soulager l’angor par voie sublinguale (ou par voie IV seulement si angor récidivant ou signes d’IC) 2. Chlorhydrate de morphine IV ou SC : si douleur importante non calmée par nités
• β-bloquants systématiques : 1. Molécules : aténolol (si FEVG ≥ 50%) ou bisoprolol (si FEVG ≤ 50%) 2. Si CI aux β-bloquants : anticalciques bradycardisants type Vérapamil ou Diltiazem (attention, ils sont CI si FEVG < 50%)
• Aspirine systématique : dose de charge (250mg IVD selon Masson, 150-300mg per os selon KB), puis 75-100 mg/jour
• Inhibiteurs des récepteurs P2Y12 + IPP + Anticoagulation
• Statines systématiques (objectif LDLc < 0,55 g/L)
• IEC/ARA2 : si HTA, diabète, insuffisance rénale chronique, FEVG < 50% | | Inhibiteurs P2Y12 | SELON MASSON : pas d’inhibiteurs de P2Y12 avant la réalisation de la coronarographie, mais ils ont l’AMM en phase aiguë
• Inhibiteurs des récepteurs P2Y12 de 1er choix : → Prasugrel (à privilégier) : ne doit pas être utilisé dans le SCA ST- tant que la coronarographie n’a pas été réalisée ⚠️ ++ → Ticagrelor : dès le diagnostic confirmé (dose de charge), sans attendre une éventuelle coronarographie
• Si CI ticagrelor/prasugrel, ou si patient sous AOD/AVK ou à haut risque hémorragique : Clopidogrel
• Si patient déjà sous clopidogrel au long cours (coronarien connu) : remplacer le Clopidogrel par Ticagrelor | | Anticoagulation | - Si Intervention coronarienne percutanée immédiate : HBPM (énoxaparine)
• Si Intervention coronarienne percutanée différée : Fondaparinux (complété par bolus d’HNF lors de la coronarographie)
• Si ClCr < 30 mL/min : HNF bolus puis relais IVSE (TCA cible 2-3) → Attention, l’anticoagulation devra être stoppé après la coronarographie, ce n’est pas un traitement au long cours (sauf si contre-indications, ex. thrombus apical, FA, lésion coronarienne très thrombotique, mauvais résultat final de l'angioplastie …) |

Prise en charge du SCA ST- après revascularisation

| Traitement | - C : Contrôle des FRCV

• T : Trinitrine en sublinguale à la demande si douleur (toujours prescrits au coronarien)
• B : β-bloquants systématiques
• A : Aspirine systématique (75-150 mg par jour à vie)
• S : Statines systématiques (objectif LDLc < 0,55 g/L)
• I : IEC/ARA2 (Périndopril 1ère intention, ARA2 si intolérance) si : HTA, diabète, insuffisance rénale chronique, FEVG < 50%
• Inhibiteurs des récepteurs P2Y12 : pendant 12 mois (si risque hémorragique faible) ou 6 mois (si risque hémorragique élevé)
• IPP (pantoprazole) : systématique si bithérapie antiagrégante plaquettaire | | --- | --- | | Autres mesures | - Lasilix® Furosémide: seulement si signes congestifs.
• Eplérénone (lnspra®) ⭐️ : seulement si FEVG ≤ 40% associée à des signes d'IVG
• Oméga 3 et 6
• N'oublie pas IPP Pantoprazole : systématique si bithérapie antiagrégante plaquettaire
• Arrêt de travail, Réadaptation cardiaque +++
• DAI : à distance de l'IDM si FEVG résiduelle < 35% sous traitement médical optimal ALD 30 100% déclaration |