| Incidence | Incidence européenne de l'IDMST + est évaluée entre 43 et 144/100 000/ an En France, > 60 000 personnes sont hospitalisées pour un IDM chaque année Alors que l'incidence de l'IDMST + est en décroissance, celle de l'IDMNST croît, probablement car l'utilisation de la Tn-us permet de l'identifier plus facilement | | --- | --- | | Mortalité | Mortalité hospitalière de l'IDMST + varie en Europe entre 4 et 12 % et serait à 1 an proche de 10 %. La mortalité est plus élevée chez les patients plus âgés ou diabétiques, insuffisants rénaux, insuffisants cardiaques, présentant des ATCD d'IDM, une altération de la FEVG, une atteinte coronarienne diffuse, ou dont le délai de prise en charge est long | | Sex-ratio | - IDMST + est plus fréquent chez les sujets plus jeunes et chez les hommes

• SCA sont 4x plus fréquents chez l'homme avant < 60 ans mais plus fréquents chez la femme après > 75 ans Symptomatologie serait plus souvent atypique chez les femmes et leur hospitalisation serait plus tardive. Bien qu'une augmentation des risques iatrogènes de la reperfusion et du traitement antithrombotique chez la femme soit évoquée, la prise charge d'un SCA doit être identique chez les deux sexes |

Démarche diagnostique : SCA ST+

• ECG 18 dérivations dans le SCA ST+ ⭐️
• Formes cliniques : Infarctus du VD
• Diagnostics différentiels du SCA ST+

| Prodrômes | - IDM est inaugural sans manifestation angineuse préalable dans 50% des cas

• Crises douloureuses subintrantes d'angor instable : précèdent souvent la douleur de l’IDM dans les heures-jours précédents | | --- | --- | | Douleur thoracique | Douleur angineuse différente de la douleur d'angor stable par son caractère : → Prolongé (> 30 minutes), Trinitro-résistante ⭐️, souvent plus violente, survenant habituellement au repos | | Atypies | - Terrain : femmes, patients diabètiques, patients âgés
• Douleur épigastrique/ simple brûlure rétrosternale : sur les SCA inférieurs pouvant simuler une urgence abdominale ⭐️ (pancréatite aiguë) ou un ulcère gastroduodénal, surtout quand elle est associée à des signes vagaux (nausées, vomissements)
• Douleur peut parfois manquer, l'IDM étant alors découvert tardivement après sa survenue sur un ECG systématique ou révélé d'emblée par une complication (trouble du rythme, OAP) | | Symptômes d’accompagnement | Sueurs, éructations, nausées, vomissements (syndrome vagal) surtout dans les infarctus du myocarde inférieurs, angoisse ++, fatigue, syncope, palpitations .… | | Signes cliniques | - Si IDM non compliqué = examen clinique parfaitement normal
• Signes d'IDM compliqué à toujours rechercher : → Signes d'IC gauche : OAP, choc cardiogénique → Signes d'IC droite : devant faire rechercher une extension de l'IDM au VD (IDM inférieur) → Signes de complications mécaniques : souffle d'IM, souffle de CIV +++ (PCZ)
• Signes retardés d'inflammation sur IDM tardifs : fébricule autour de 38 C, ou fièvre (présente à la 6-8ème heure pendant 24-48h, traduisant une réaction non spécifique à la nécrose), Frottement péricardique de péricardite post-IDM | | Examens complémentaires en urgence | - ECG 18 dérivations (V7,V8,V9,V3R,V4R) dans les < 10 min après le 1er contact médical
• RXT : normale, souvent inutile devant les tableaux typiques en l’absence de signe d’insuffisance cardiaque
• ETT systématique : → Si SCA ST+ certain non compliqué ❌ : pas d'ETT en urgence, rien ne doit retarder la reperfusion myocardique ++ → Si SCA ST+ compliqué (choc cardiogénique / OAP / souffle à l'ausculation...) : ETT en urgence +++ (PCZ) → Si doute diagnostique : ETT en urgence → Dans tous les cas : ETT dans les < 24h | | Autres | - Bilan biologique : NFS, créa, iono, urée, Glycémie à jeun,Bilan lipidique, hépatique, lipase, hémostase
• Troponine Tc ou Ic ultrasensible ❌ : → Il ne faut pas en tenir compte à la phase précoce des SCA ST+ (surtout pas pour la décision de revascularisation) ⚠️ → Dosée systématiquement à l’entrée en USIC puis à J1, et reflètera l’étendue de l’infarctus |

Prise en charge du SCA ST+

Prise en charge avant revascularisation

<aside> 🔥 Après que le diagnostic soit posé, la reperfusion est urgente (< 2h, jusqu'à 12h)

Traitement médicamenteux sont débutés en pré-hospitalier (SAMU ou urgences), Transport médicalisé

• Schéma </aside>

• Choix de la technique de reperfusion initiale dans le SCA ST+

• Prise en charge du SCA ST+ en cas d’angioplastie primaire (ATL)
• Prise en charge du SCA ST+ en cas de thrombolyse

Prise en charge du SCA ST+ après revascularisation

• Molécules : aténolol (si FEVG ≥ 50%) ou bisoprolol (si FEVG ≤ 50%)
• Si CI aux β-bloquants : anticalciques bradycardisants type Vérapamil ou Diltiazem (attention, ils sont CI si FEVG < 50%)
• Non systématique avant la reperfusion myocardique car leur effet inotrope négatif peut aggraver l’état hémodynamique : → CI avant reperfusion si SCA ST+ inférieur, et introduction prudente sur les 24h (car la CD vascularise le VD {risque d’extension de l’infarctus au VD} et le NS et le NAV {risque de bradycardie sinusale, BSA et BAV}) → Indication privilégiée avant reperfusion myocardique : si survenue de TV avec hémodynamique conservée, présence d’une HTA | | Anti-thrombotiques | - Aspirine systématique : dose de charge (150-300mg per os), puis 75-100 mg/jour
• Inhibiteurs des récepteurs P2Y12, pendant 12 mois (si risque hémorragique faible) ou 6 mois (si risque hémorragique élevé) : → 1ère intention : Prasugrel ou Ticagrelor → Si patient sous AOD/AVK : Clopidogrel → Si lésions coronaires non revascularisées: Clopidogrel ou Ticagrelor
• IPP (pantoprazole) : systématique si double anti-agrégation plaquettaire
• Anticoagulant arrêté après la reperfusion myocardique, avec relais par HBPM à dose préventive (jusqu’à reprise de la déambulation) (et pas d’indication au long cours ⚠️en dehors d’une autre indication formelle) | | Protecteur vasculaire | - Statines forte dose systématiques (Atorvastatine, objectif réduction de ≥ 50% du taux LDLc et cible à < 0,55 g/L), si non objectif non atteint à 4 semaines ajout de 10mg d’ézétimibe, si objectif toujours pas atteint ajout d’un inhibiteur des PCSK9 (remboursé si LDLc > 0,7 g/L)
• IEC/ARA2 (périndopril ou ARA2 si intolérance aux IEC) : si HTA, diabète, insuffisance rénale chronique, FEVG < 50%
• Anti-aldostérone (éplérénone) : si FEVG < 40% + (signes d’IC gauche ou diabète), en l’absence d’insuffisance rénale et d’hyperkaliémie | | Autres traitements | - Si signes congestifs (OAP) : Diurétiques de l'anse Furosémide IV + Dérivés nitrés IVSE si PAS > 90 mmHg
• Si anxiété importante : Anxiolytique | | Mesures générales | Prise en charge des FRCV, Réadaptation cardiaque +++, Arrêt de travail ≥ 1mois, Discuter de l’indication d’un DAI |