https://cep-1f48c.kxcdn.com/wp-content/uploads/2023/07/ITEM_211_SARCOIDOSE-2023.pdf

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| Définition | Granulomatose systémique de cause inconnue, caractérisée par :

• Granulomes immuns épithélioïdes et giganto-cellulaires sans nécrose caséeuse : infiltrent les organes atteints (appelés aussi granulomes tuberculoïdes ≠ granulome tuberculeux qui par opposition contient une nécrose caséeuse)
• Son diagnostic nécessite d'éliminer les autres causes de granulomes | | --- | --- | | Prévalence | 30 pour 100 000 habitants | | Ethnie | - Pays nordiques de l'Europe
• Caribéens (3x plus fréquente et sévère)
• Afro-américains (sarcoïdose plus souvent chronique, et plus grave) | | Prévalence Géographie | - Prévalence plus basse dans les pays de l'Est Asiatiques
• Gradient nord-sud de l’incidence annuelle : 1. Élevée en Europe du Nord (8 à 40 cas/105 habitants) 2. Faible en Europe du Sud et en Amérique latine | | Âge | Débute dans ⅔ des cas entre 20-50 ans, rarement avant 15 ans ou après 75 ans (mais peut survenir à tout âge) | | Sex-ratio | Discrète prédominance féminine (1-1,5F/1) | | Famille | Forme familiale dans < 10% des cas | | Tabac | Tabac est un facteur protecteur de la sarcoïdose | | Diagnostic | Diagnostic de sarcoïdose repose sur :
• Tableau clinique compatible
• Mise en évidence de granulomes typiques sans nécrose caséeuse à l’histologie
• Élimination des autres granulomatoses |
• Granulome sarcoïdien
• Physiopathologie de la sarcoïdose

Présentations du diagnostic de sarcoïdose

• Atteinte médiastino-pulmonaire (90% des sarcoïdoses)
• Manifestations extra-respiratoires

• Syndrome de Löfgren
• Focus : Atteintes cutanées de la sarcoïdose
• Focus : Manifestations rhumatologiques de la sarcoïdose

Bilan paraclinique

• Créatininémie, Ionogramme sanguin
• Bilan hépatique
• Électrophorèse des protéines sériques | - Lymphopénie : prédomine sur les LT CD4+ (sans augmentation du risque d'infection)
• Hypergammaglobulinémie polyclonale (témoigne de l'activation des LB)

→ Mais il n'y a généralement pas de déficit immunitaire secondaire à la sarcoïdose | | Calcium | - Calcémie

• Calciurie des 24h | Macrophages sarcoïdiens sécrètent la 1α-hydroxylase, permet la production de vitamine D active, qui sera responsable d'une augmentetion de l'absorption intestinale du calcium et du turn-over osseux :
• Hypercalciurie fréquente ++ (environ 35% des cas selon rhumato, risque de lithiase)
• Hypercalcémie (5-10%), surtout lors de : → Exposition solaire (à déconseiller) : peut causer une hypercalcémie sévère justifiant une corticothérapie → Majoration des apports alimentaires en calcium PTH basse, Hypercalcémie, Hypercalciurie, Hyperphosphatémie, augmentation du calcitrol | | ECA | Enzyme de conversion de l'angiotensine sérique → ininterprétable chez les patients sous IEC ⚠️ (car il abaisse le taux d'ECA) | ECA est produite par les macrophages activés des granulome :
• Peu sensible (élevée dans 60% des cas), Non spécifique (peut s'élever dans toute maladie granulomateuse)
• Traduit l'étendue de la masse granulomateuse (élévation proportionnelle à la masse des granulomes qui la synthétisent, mais pas de valeur pronostique car mal corrélée à l’activité de la maladie) | | Microbiologie | - Sérologie VIH, VHB, VHC
• Tests tuberculiniques (intradermoréaction) | Test tuberculinique négatif (80%) : → anergie tuberculinique, ou mieux une négativation (surtout la négativation qui a une valeur diagnostique) | | Imagerie | RXT de face et de profil ± TDM-HR | Cf atteinte médiastino-pulmonaire | | Autres | - ECG (trouble du rythme/conduction)
• Examen ophtalmique orienté : → Lampe à fente (uvéite antérieure) → Tonométrie (glaucome) → Fond d’oeil (uvéite postérieure) → Test de Schirmer (syndrome sec)
• EFR : → Pléthysmographie (volumes pulmonaires) → Spirométrie (débits expiratoires) → DLCO, gaz du sang | - Gaz du sang : longtemps normaux au repos
• Spirométrie : → Normale ou Peu altérée ****: dans le stade 1 ou atteinte parenchymateuse minime → Diminution précoce de la diffusion alvéo-capillaire : DLCO↓ → Trouble ventilatoire restrictif (65%, voire mixte), rarement TVO isolé (facteur de mauvais pronostic)
• Test de marche de 6 min : → Peut mettre en évidence : réduction de la distance de marche, désaturation à l’effort → Peut refléter une insuffisance respiratoire ou une hypertension pulmonaire En cas de dyspnée inexpliquée, l’épreuve cardio-pulmonaire à l’exercice est utile pour préciser les mécanismes responsables de la dyspnée (atteinte cardio-vasculaire, parenchymateuse ou musculaire) | | NON systématique | TDM-HR injectée thoracique est indispensable si :
• Formes atypiques
• Suspicion de complications (HTAP, aspergillome, néoplasie, fibrose) HR = haute résolution | TEP-Scanner au 18FDP, non réalisée en routine (irradiant et cher), peut être indiqué si :
• Recherche d'un site superficiel occulte à biopsier, en l'absence de confirmation histologique sur les sites usuels
• Confirmation d'une atteinte cardiaque active (protocole dédié TEP-coeur) ****- Recherche du mécanisme d'une asthénie importante inexpliquée
• Évaluation de l'activité de la maladie dans les stades 4 radiographiques |

Confirmation du diagnostic

Documentation histologique de la sarcoïdose

| Non indispensable | Situations où la biopsie n'est pas indispensable :

• En raison de leur caractère typique : Syndrome de Löfgren, Syndrome d'Heerfordt, Lupus pernio associés à des adénopathies médiastino-hiliaires bilatérales
• Stade 1 asymptomatique, sous couvert d'une surveillance spécialisée, n’impliquera pas obligatoirement une biopsie | | --- | --- | | Stratégie | Sites de prélèvement doivent être hiérarchisés selon leur caractères invasifs, leur rentabilité diagnostique, et les sites atteints (mais certains sites comme les glandes salivaires accessoires peuvent être infiltrés sans qu'ils ne soient apparemment touchés ⭐️) → Afin d’éliminer une tuberculose : faire colorations spéciales (Ziehl) ± culture (milieu de Löwenstein) | | En 1ère intention | Privilégier les sites faciles d'accès (peu ou non invasifs) :
• Lésions cutanées (sauf érythème noueux), Cicatrices indurées (ex. cicatrice d'appendicectomie), Nodules conjonctivales
• Adénopathies périphériques, Glandes salivaires accessoires ⭐️ (rentabilité de 40%), Glandes lacrymales
• Ponction écho-guidée à l'aiguille des ganglions médiastinaux (peut se discuter en 1ère intention en cas de stade 1) | | En 2nd intention | En 2nd intention (si résultats négatifs), en raison de la prévalence de l'atteinte pulmonaire, on réalisera une endoscopie bronchique avec :
• Aspect macroscopique des bronches : souvent normal, ou muqueuse "en fond d'oeil", plus rarement des granulations blanchâtres des bronches proximales
• LBA : alvéolite lymphocytaire à LT CD4 (20 à 50%), Rapport CD4/CD8 augmenté (> 3,5), chercher des agents pathogènes (diagnostics différentiels)
• Biopsies étagées d'éperons bronchiques proximaux (ici le fibroscope ne traverse pas la bronche, il la biopsie juste contrairement aux transbronchiques, sensibilité 50-60% dans la détection de granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires, plus importante en cas d’anomalie macroscopique de la muqueuse bronchique) | | En dernière intention | - Au cours d’une endoscopie bronchique : → Ponction écho-guidée à l'aiguille des ganglions médiastinaux (peut se discuter en 1ère intention en cas de stade 1) → Biopsies pulmonaires trans-bronchiques (si atteinte parenchymateuse) : plus sensibles mais expose à un risque faible d'hémorragie ou de pneumothorax
• Biopsie hépatique (sensibilité 90% mais faible spécificité) : si anomalie biologique hépatique
• Biopsie synoviale : au cours des arthropathies chroniques
• Prélèvement orienté par TEP-18-FDG
• Médiastinoscopie ****: très rarement réalisée car remplacée par la ponction à l'aiguille mais permet dans 100% des cas de faire le diagnostic histopathologique
• Exceptionnellement : biopsie pulmonaire soit transthoracique guidée par la TDM, soit par cryobiopsie ou vidéo-chirurgie (peut être discutée en cas de PID ou de nodules pulmonaires d’origine incertaine) |

Exclusion des diagnostics différentiels

Nombreuses affections peuvent donner les mêmes images histologiques, qui sont dont insuffisantes pour porter le diagnostic

• Situations devant faire évoquer un diagnostic différentiel