https://www.lecofer.org/item-cours-1-11-0.php

https://www.infectiologie.com/UserFiles/File/pilly-etudiant/items-edition-2023/pilly-2023-item-156.pdf

https://radiopaedia.org/articles/spondylodiscitis

| Définition | Infection d'un disque intervertébral et des corps vertébraux adjacent, représente 20% des IOA

• Diagnostic souvent retardé (délai > 1 mois après le début des symptômes)
• Urgence diagnostique 🔥 → tout doit être mis en oeuvre pour isoler le germe et guider l'ATB | | --- | --- | | Sex-ratio | Prédominance masculine (70%) | | Âge | Âge moyen de 60 ans (retenir > 50 ans) | | Terrain | Touche surtout les immunodéprimés (alcool, diabète, néoplasie, insuffisance rénale/hépatique, hémodialyse, toxicomanie IV, rhumatisme inflammatoire chronique, VIH, immunosuppresseur ...) | | Mode de contamination | - Voie hématogène ++
• Inoculation directe plus rarement (< 1% à la suite d'un geste chirurgical ou percutané sur le rachis) | | Germes | - Staphylocoque (> 50%), BGN (15%, augmente avec l'âge), Streptocoque (15%, volontiers associé à une endocardite)
• Tuberculose (dont l'infection rachidienne est aussi appelée « mal de Pott ») *- Candida albicans : exceptionnel sauf sur des terrains particuliers (tels que les héroïnomanes)
• Brucellose (exceptionnel en France) : contractée dans les pays où la maladie est insuffisamment contrôlée, ou à partir d'aliments importés de ces pays (certains pays méditerranéens)* | | Localisations sur le rachis | Localisation le plus souvent unifocale (sur 1 seul étage, dans 80-90% cas) :

1. Large prédominance sur le rachis lombaire ou lombosacré (50-70%)
2. Rachis thoracique (20%)
3. Rachis cervical (10%) | | Complications possibles | - Sepsis, choc septique, localisations secondaires, endocardite (associée dans 30% des cas)

• Épidurite, Abcès épidural, Compression radiculaire, Compression médullaire | | Focus : Mal de Pott | Localisation osseuse la plus fréquente de la tuberculose, reste rare en France :
• Expressions cliniques variées, peut toucher tous les étages du rachis
• Fréquemment associé à des collections des parties molles (abcès pottiques)
• Peut entraîner des troubles neurologiques graves et des déformations rachidiennes importantes |

Démarche diagnostique : spondylarthrite infectieuse

• Images (IRM du collège + radiopedia)

• Fièvre ± frissons (50% des cas, notamment au début de l'histoire clinique)
• Rachialgies inflammatoires (quasi-constantes, tenaces, sans facteur déclenchant)
• Raideur vertébrale majeure multi-directionnelle (se traduisant par une contracture invincible des muscles para-vertébraux)
• Radiculalgie, Atteinte médullaire (syndromes lésionnel et sous-lésionnel) : font craindre complication neurologique
• Endocardite associée dans 30% des cas : justifie recherche d’un souffle | | Enfant | Impossibilité de marcher, de s'asseoir (refus de s'asseoir sur le pot) doit alerter, Retard diagnostic fréquent chez nourrisson | | Biologie | - Syndrome inflammatoire avec CRP ↑ (quasi-constant, d'intensité variable), Hyperleucocytose à PNN (inconstant)
• SIB est généralement modérés ou absents si bactéries commensales de la peau, Franc si S. Aureus | | RX F/P | 1. Décalage radio-clinique de 3-4 semaines (RX sont normales au début, et peuvent le rester longtemps) :

2. Pincement du disque, ****Applatissement du plateau vertébral, Aspect flou des plateaux vertébraux en miroir
3. Érosions des plateaux vertébraux de part et d'autre du disque intervertébral (encore plus tardif, ostéolyse) | | IRM (examen de référence) | IRM est l’examen de référence pour le diagnostic précoce de spondylodiscite ✅ :

• IRM peut montrer des signes dès J3, mais peut aussi être normale les 10 premiers jours
• Images IRM sont difficiles à interpréter en période post-opératoire récente (en cas de spondylodiscite iatrogène)
• Signes IRM sont très caractéristiques : → Signal inflammatoire (disque + plateaux vertébraux adjacents) : hyperT2-STIR, hypoT1, rehaussement T1 après injection → Complications : abcès péri-vertébraux, épidurite/abcès épidural, examens des structures neurologiques | | Si IRM CI | 1. TEP-scan (moins spécifique que IRM) : montre précocement une hyperfixation des plateaux vertébraux adjacents

2. TDM (si CI à l’IRM et non-accès au TEP-scan): Érosions des plateaux, Abcès périvertébral ou épidural, guidage biopsie | | Non | Scintigraphie n'est plus recommandée dans l'exploration des spondylodiscites infectieuses | | | Confirmation du diagnostic (microbiologie) | | Indirect | - Hémocultures sont systématiques même si apyrétique, positives dans 70-75% des cas

• Hémocultures positives + Imagerie de spondylodiscite (IRM) affirment le diagnostic (biopsie disco-vertébrale non nécessaire dans ce cas ❌)
• Répéter si poussée fébrile, frissons, après ponction-biopsie discovertébrale | | Direct | Ponction-biopsie discovertébrale permet d'isoler le germe dans 30-90% des cas :
• Indication : réalisée seulement si hémocultures négatives ⚠️
• Modalités : souvent réalisée en radiologie interventionnelle, ou sous-TDM
• Biopsie permet un examen histologique : ostéite sans caractère spécifique (± granulome si mycobactérie)
• Si 1ère biopsie négative : ne pas hésiter à la renouveler |

Prise en charge d’une spondylodiscite

| Quand initier l’ATB ? | - Si absence de signes de gravité : après résultats des hémocultures ou ponction-biopsie discovertébrale

• Si indication de décompression chirurgicale : urgence après hémocultures et ponction-biopsie discovertébrale
• Si sepsis, choc septique : urgence après hémocultures, sans ponction-biopsie discovertébrale | | --- | --- | | Antibiothérapie | - Voie : administrée en IV, puis en per os après 2 semaines si évolution favorable et absence d'endocardite infectieuse
• Molécules : identiques à l’arthrite septique, d’emblée adaptée si absence de signes de gravité
• Durée : durée totale de 6 semaines (ou prolongée si spondylodiscite tuberculeuse ou brucellienne) | | Immobilisation | - Décubitus dorsal strict : 1. N’est plus recommandé si pas d’instabilité et que les douleurs sont contrôlées (évaluation de la stabilité de la lésion doit être effectuée par un spécialiste du rachis pour voir si indication chirurgicale) 2. Si décubitus dorsal strict est nécessaire, il doit être le plus court possible (≤ 15 jours)
• Immobilisation par un corset rigide sur mesure : si spondylodiscites cervicales et de la charnière thoracolombaire
• Immobilisation semi-rigide : peut être proposée pour les atteintes lombaires (pour la gestion de la douleur, permettant ainsi de reverticaliser plus rapidement le patient) | | Rééducation | Fondamentale pour permettre une reprise d'autonomie le plus rapidement possible :
• Exercice de renforcement musculaire des membres inférieurs au lit : dès J1 pour éviter amyotrophie, raideur articulaire
• Stations assise et debout devront être réalisées pour diminuer le risque de complication du décubitus (dès l'antalgie suffisante et la mise en place d'un corset)
• Régime hyperprotidique : conseiller pour prévenir au maximum l'amyotrophie et les complications cutanées | | Chirurgie | Chirurgie n'est en général pas nécessaire, sauf en cas de complications :
• Compression neurologique sévère à la phase aiguë : sciatique, compression médullaire, syndrome de la queue de cheval
• Déformation cyphotique résiduelle compliquée de compression médullaire et/ou radiculaire
• Déformation rachidienne sévère et invalidante à distance | | Suivi | - Clinique : T°, examen neurologique, symptômes (douleurs et raideur commencent à s'atténuer dès les 1ers jours)
• Biologie : CRP, effets indésirables de l'ATB (fonctions rénale, hématologique, hépatique)
• Évolutions radiographiques possibles : → Constitution d'un bloc vertébral (= fusion des disques vertébraux, alors que le disque intervertébral a disparu) → Angulation en cyphose si la destruction est importante (sera responsable de douleurs rachidiennes mécaniques) → IRM n'a aucun intérêt dans la surveillance (anomalies de signal vertébral peuvent persister plusieurs semaines) |