Physiopathologie
Étiologies de sténose de l'artère rénale

Démarche diagnostique

https://radiopaedia.org/articles/renal-artery-stenosis

Images

	Présentation du diagnostic de sténose des artères rénales
HTA 🚩	- HTA débutant < 30 ans (dysplasie fibro-musculaire)

HTA + Hypokaliémie
HTA sévère débutant > 55 ans + Terrain athéromateux + Insuffisance rénale chronique ou cardiaque
HTA résistante à une trithérapie (incluant un diurétique)
HTA maligne ou Crise aiguë hypertensive
Aggravation rapide d'une HTA bien contrôlée auparavant | | Arguments cliniques | - Terrain : FRCV, AOMI associée
Souffle abdominal/lombaire latéralisé
OAP flash (= OAP à FEVG preservée), OAP récidivant : sans explication d'ordre cardiaque | | Arguments biologiques | - Hypokaliémie + Alcalose métabolique : hyperaldostéronisme secondaire (aldostérone favorise l'excrétion de H+) - Insuffisance rénale inexpliquée
Aggravation d'une insuffisance rénale après introduction d'un bloqueur du SRAA 🚩 | | | Quels examens d’imagerie sont disponibles ? | | Échographie rénale | - Rein hypotrophique (asymétrie de la taille des reins > 1,5 cm) : retrouvé dans 60-70% des cas
Écho-doppler des artères rénales : → Sténose (visible surtout dans les formes ostiales) : mise en évidence par analyse des flux → Mesure des index de résistance (valeur prédictive de réponse au traitement) | | Angio-TDM/IRM | Angio-TDM/IRM (examen 1ère intention dans le bilan d'HTA secondaire cardio), visualisation directe des artères rénales :
Évalue le % de sténose par analyse automatisée
Calcifications visibles en TDM
Visualisation des surrénales dans le même temps (autre cause d’HTA secondaire) | | Artériographie | Gold-standard, par voie fémorale ou humérale, réalisée seulement si décision de revascularisation (angioplastie, chirurgie) :
Confirme le diagnostic (sténose uni ou bilatérale)
Précise le type de sténose (athéromateuse, ou fibrodysplasique)
Précise le caractère serré ou non de la sténose (> 75%)
Précise sa localisation : ostiale, proximale, distale, segmentaire
Limites de l’examen : invasif, toxicité rénale (injection d’iode), emboles de cristaux de cholestérol ⚠️ |

Prise en charge thérapeutique de sténose de l’artère rénale

Objectifs	Améliorer le contrôle tensionnel, Prévenir la dégradation de la fonction rénale, Diminuer la morbi-mortalité cardiovasculaire
Moyens thérapeutiques	- Traitement médical : anti-hypertenseurs

Techniques interventionnelles → Angioplastie transluminale percutanée (dilatation par ballonnet, endoprothèse [stent]) → Chirurgie (pontage aorto-rénal, ou réimplantation artérielle) : réservée aux échecs ou impossibilité d’angioplastie | | Sténoses fibrodysplasiques | - Traitement de choix = angioplastie transluminale de l'artère rénale (seule)
Résultats : → Guérison/Amélioration de l'HTA dans 70-90% des cas, Resténose rare → En cas d'échec : indication à une revascularisation chirurgicale | | Sténoses athéromateuses | - Contrôle des FR CV (arrêt du tabac, aspirine 75 mg, statines ...)
Traitement médical de l’HTA par bloqueurs du SRA (IEC, ARA2) → Surveillance créatinine/kaliémie durant les jours-semaines suivant leur prescription → IEC/ARA2 sont contre-indiqués seulement en cas de sténoses bilatérales ou unilatérale sur rein unique
Indications de la revascularisation (jamais systématiquement ❌ ), indications passées rang C : → Intolérance aux bloqueurs du SRAA (élévation importante de la créatininémie) → Sauvetage rénal en cas de dégradation rapide de la fonction rénale → HTA résistante → Sténose > 60 % : avec OAP récidivants ou épisode d'insuffisance cardiaque à répétition |