Strabisme

• Introduction
• Examen de la réfraction objective sous cycloplégique
• Arbre décisionnel d’orientation étiologique devant un strabisme

• Tout strabisme divergent/exotropie est pathologique
• Tout strabisme après > 3 mois est pathologique | | Caractérisation (interrogatoire) | - Date d’apparition : plus son apparition est précoce, moins le développement d'une vision binoculaire normale est probable
• Intermittent ou Permanent (pas de vision binoculaire en cas de strabisme permanent)
• Alternant ou non (risque modérée d’amblyopie si alternant, sinon l’oeil non fixateur deviendra amblyope)
• Sens de la déviation : → Ésotropie/convergent : souvent confondu avec épicanthus, ou syncinésie accomodation-convergence → Exotropie/divergent : souvent associé à des anomalies cérébrales si précoce (< 9 mois) → Hypertropie (strabisme vertical vers le haut), Hypotropie (strabisme vertical vers le bas) | | CAT | Tout strabisme doit être considéré comme une urgence et doit être vu initialement dans un délai de 1 semaine | | Diagnostic positif | - Étude des reflets cornéens : reflet dévié pour l'œil strabique
• Test à l'écran unilatéral alterné : mouvement de refixation de l'œil strabique | | Diagnostic étiologique | - Test de motilité oculaire (ductions/versions) : paralysie oculomotrice (stabismes incomitants)
• Étude de la réfraction sous cycloplégie (skiascopie) : hypermétropie latente
• Examen du segment antérieur (lampe à fente) : cataracte
• Examen du segment postérieur (fond d'œil) : rétinoblastome | | Examen à visée pronostic | - Mesure de la vision binoculaire (Stéréotest : Lang, Randot ...) : indicateur pronostique
• Mesure de l’angle de déviation : indication chirurgicale si angle résiduel malgré la correction optique optimale | | NON | Pas de Test de Lancaster chez l’enfant, car pas de diplopie (cerveau neutralise l’image pathologique) | | Risque | - Amblyopie fonctionnelle de l'œil strabique = complication à craindre
• Dépistage par mesure de l’acuité visuelle adaptée à l’âge : → Âge préverbal : évaluation comportementale, bébé vision ou test de Teller, test d’occlusion → Âge verbal : échelle adaptée à l’âge (différence ≥ 2/10e entre les 2 deux fait suspecter amblyopie) |
• Cours

Amblyopie

| Définition | Acuité visuelle effective d'un œil inférieure à l'acuité visuelle optimale théorique :

• Au sens large : amblyopie désigne une acuité anormale quelle qu'en soit la cause
• Au sens strict : on désigne par amblyopie les seules amblyopies fonctionnelles | | --- | --- | | Prévalence | 2-5% des enfants | | Risque | Susceptible d'entraîner un trouble irréversible de la maturation du cortex visuel | | Causes | - Amblyopies organiques : malformation ou lésion de l’oeil ou des voies visuelles responsable d’une mauvaise vision
• Amblyopies fonctionnelles (le plus souvent), 3 types selon leur cause : de privation, strabiques, réfractives | | Amblyopies de privation | - Cause : résultent d'une privation par la rétine de l'image qui devrait s'y former
• Ex d’étiologies : Ptosis congénital complet, Hémangiome infantile de la paupière supérieure, Cataracte congénitale
• CAT : nécessitent une prise en charge très rapide, dès les 1ères semaines/mois de vie si la cause est congénitale | | Amblyopies strabiques | - Cause : résultent d'une déviation de l'image provenant de l'œil dévié
• Si le strabisme est alternant → il n'existe pas d'amblyopie (AV sera aussi bonne dans un œil que dans l'autre)
• Considérées comme définitives au-delà de l'âge de 8-10 ans | | Amblyopies réfractives | - Cause : résultent d'un flou de l'image provenant d'un œil myope, hypermétrope ou astigmate non corrigé
• Souvent anisométropiques (amétropie n'est pas symétrique)
• Certaines amblyopies anisométropiques modérées peuvent encore être traitées plus tardivement | | Délai de PEC | - Amblyopies fonctionnelles sont réversibles si la cause est traitée précocement, irréversibles si trop tard
• Rééducation précoce (avant < 6 ans) permet souvent une récupération visuelle optimale des amblyopies fonctionnelles → Après > 6 ans la récupération visuelle est très limitée voire impossible → Plus le traitement est précoce, plus il est rapidement efficace, sinon il sera plus long et moins efficaces | | Prise en charge | 1. Dépistage puis traitement d'une éventuelle pathologie organique (cataracte, rétinoblastome …)

2. Occlusion de l'œil dominant/sain par patch collé sur la peau + Port de la correction optique : jusqu’à 8-10 ans
3. Méthodes optiques ou pharmacologiques (on parle de pénalisation de l'œil dominant) : peuvent prendre le relais |

• Dépistage de l’amblyopie par mesure de l’acuité visuelle
• Situation typique de l’enfant hypermétrope : prise en charge de l’amblyopie (schéma ophta facile / image collège enfant sans et avec correction)

Prise en charge (rang C)

Face à strabisme non paralytique, 1ère étape de PEC = dépistage puis traitement d'une éventuelle pathologie organique (cataracte, rétinoblastome …)

<aside> 📌

Savoir que Tout patient strabique et/ou amblyope doit porter la correction optique totale obtenue après mesure de la réfraction objective sous cycloplégique (rang B)

</aside>

• Traitement médical
• Traitement chirurgical (rang C)