| Cause | Développement d'une hyperpression des loges musculaires inextensibles
- Fracture (principale cause) : constitution rapide d'hématome et d'un oedème à proximité du foyer fractuaire dans une loge inextensible (fascia fibreux)
- Syndrome des loges peut également être aggravé ou se rencontrer après :
→ Contusion ou Compression prolongée ****du membre
→ Diminution de la compliance du contenant : plâtre ou pansement trop sérrés, brûlures circonférentielles
→ Fasciites nécrosantes : la compression des fascias est habituelle au cours des fasciites nécrosantes |
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| Facteurs
de risque | - Traumatisme à haute énergie, fracture déplacée, fracture fermée du 1/3 supérieur de la jambe
- Enclouage centro-médullaire, présence d'un plâtre trop serré |
| Conséquences | 1. Hyperpression entrave le drainage veineux et la microcirculation musculaire : entraîne une ischémie myocytaire
- Myocytes ischémiques voient leur concentration intra-cellulaire de calcium augmenter rapidement : majoration de l'oedème
- Cercle vicieux menaçant la viabilité musculaire et des nerfs :
→ Ischémie nerveuse, Nécrose musculaire
→ Suivie de rétraction tendineuse (syndrome de Volkmann chez l'enfant par compression du coude) |
- Localisations possibles du syndrome des loges
Présentation du diagnostic du syndrome des loges
| 4ps | Signes cliniques et sympômes sont liés à l'ischémie tissulaire, et n’ont rien de spécifiques
→ 4ps = pain, pain with passive strech (mobilisation passive), paresthésies, parésie |
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| Délai | Apparition peut être retardée par rapport à l’accident de quelques heures à quelques jours |
| 1er signe | Cyanose des extrémités ⭐️ |
| Pathognomonique | Douleurs insupportables sur membre fracturé :
- Continues, non pulsatiles, brûlure ou constrictive (sensation de tension), Intensité disproportionnée avec le traumatisme, résiste à la morphine
- Majoritation de la douleur à : Mobilisation passive ++, Palpation des masses musculaires tendues, Contraction musculaire
- Identification des muscles à la manoeuvre d'étirement douloureux, et du nerf atteint permettent de localiser précisément le compartiment en état d'hyperpression (plusieurs compartiments peuvent être concernés sur 1 segment de membre), exemple à la jambe :
→ Douleur à l'extension passive des orteils : peut traduire un syndrome du compartiment postérieur profond
→ Douleur à la flexion passive des orteils : peut traduire un syndrome du compartiment antérieur |
| Inspection | - Cyanose des extrémités liée à la compression veineuse = 1er signe
- Membre turgescent, peau parfois érythémateuse, chaude et oedématisée (mais l'aspect inflammatoire simulant un érysipèle est exceptionnel)
- Évolue ultérieurement vers une peau marbrée, parfois phlycténulaire |
| Pouls périphériques | Pouls périphériques perçus ✅ ++++++
Si absence de pouls : suspecter une lésion vasculaire ⚠️, elle-même responsable d'un syndrome compartimental par ischémie |
| Déficit sensitivo-moteur | Traduit une souffrance ischémique du nerf qui traverse le compartiment concerné
1/ Paresthésies/Hypoesthésies dans un territoire cutané distal
2/ Puis Anesthésie/Paralysie peut apparaître
Exemples :
- Nerf sciatique poplité externe (ou nerf fibullaire commun) au niveau de la partie antéro-externe de la jambe
- Hypoesthésie de la 1e commissure dorsale + paralysie de l’hallux par compression du nerf fibulaire profond ⭐️ (signe pathognomonique ++) |
| Signes trop tardifs | Pâleur, Disparition des pouls distaux |
| En présence
d’un plâtre | Enlever immédiatement le plâtre dès la suspicion du diagnostic (ou faire une fente pour lever la compression)
→ Si régression des symptômes n'est pas rapidement obtenue (< 3-4h) : le diagnostic est très vraisemblable |
| Confirmation du diagnostic | Confirmation du diagnostic repose sur la Mesure de la pression des loges, ne doit pas retarder le traitement :
- Normalement < 10 mmHg ✅, Pathologique si > 30 mmHg ⚠️
- Valeur différentielle fait le diagnostic = (PAD - pression de la loge) < 30 mmHg |
Traitement du syndrome compartimental
| Délai |
Délai de prise en charge < 6h (risque de phénomènes irréversibles sinon) |
| Traitement |
Aponévrotomie (fasciotomie) en urgence, Toutes les loges doivent être ouvertes : |
- Incision médiale : décomprime les loges postérieures profonde et superficielle
- Incision latérale : décomprime la loge antérieure et la loge externe |
| Suites | - Peau est laissée ouverte, et ne sera refermée qu'après quelques jours, et la fonte de l'oedème
- Pansements tous les 2j ± excision des tissus nécrotiques |
| Risques si traitement trop tardif | Nécrose musculaire irréversible à l'origine de rétractions tendineuses et de déformations :
- Au membre inférieur : griffe des orteils par rétraction des muscles fléchisseurs à la jambe
- Au membre supérieur, syndrome de Volkmann qui associe :
→ Flexion du poignet
****→ Hyper-extension des MCP (métacarpo-phalangiennes)
→ Flexion des phalanges par rétraction des fléchisseurs des doigts à l’avant-bras |
| Prévention (si plâtre) | - Réalisation seulement d’une gouttière après un traumatisme (pas de plâtre circulaire d’emblée)
- Ne pas réaliser une immobilisation brachio-anté-brachio-palmaire dont l’angle de flexion du coude est > 90°
- Pas de marques dans le plâtre ou de striction due à une bande de plâtre dans un pli de flexion
- Pas de manche roulée à la racine du membre
- Surélever le membre pour faciliter le retour veineux |