https://www.urofrance.org/lafu-academie/formation-du-college/referentiel-du-college-durologie-6eme-edition/chapitre-8-item-125-troubles-de-la-miction-et-incontinence-urinaire-de-ladulte-et-du-sujet-age/
Étiologies des troubles de la miction (dysurie)
Mécanismes pouvant être associés, il existe 2 grands groupes de causes :
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Hypocontractilité vésicale (faiblesse du moteur de la miction) |
| Muscle vésical |
Atteinte myogène = destruction progressive du muscle lisse par : |
| → Vieillissement, Infiltration amyloïde, Obstruction chronique (vessie claquée) |
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| Innervation vésicale |
- Neurogène : atteintes périphériques (radiculaires, tronculaires ou plus périphériques) qui altèrent l'innervation parasympathique du détrusor |
| [vessie neurologique périphérique] |
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- Médicamenteuse : anticholinergiques et médicaments à effet anticholinergique (antidépresseur, antipsychotiques ...), opiacés |
| | Obstacles anatomiques de l’urètre (filière de sortie est bouchée) → plus fréquent chez l’homme |
| Pariétal | Rétrécissement de la filière :
- HBP ++++ : surtout chez l'homme de > 60 ans
- Cancer de la prostate (rare, uniquement si évolution locale important, souvent à un stade avancé de la maladie)
- Sténose de l'urètre (tout âge) :
→ Urétrites (gonococciques)
→ Carence hormonale chez la femme âgée : sténose du méat
→ ATCD de traumatisme de l'urètre ou du bassin, manoeuvres endo-urétrales, sondage traumatique
- Cystocèle importante (c’est-à-dire débordant au-delà du plan de la vulve
- Tumeur de l’urètre
- Bandelette sous-urétrale ou autre chirurgie de l’IUE chez la femme, pouvant comprimer l’urètre |
| Luminal | Bouchon coincé dans la filière :
- Calcul de l'urètre : calcul vésical ou du haut de l'appareil urinaire enclavé dans l'urètre
- Caillotage vésical (avant la rétention) : hématurie macroscopique, contexte de tumeur de vessie |
| | Obstacles fonctionnels de l’urètre (non-ouverture des sphincters) → aussi fréquent chez l’homme que chez la femme |
| Dyssynergie | Dyssynergie vésico-sphinctérienne (sphincter se contracte en même temps que la vessie), au cours d'une maladie neurologique :
→ traumatisme médullaire supra-sacré et infrapontique (vessie neurologique centrale) |
| Asynchronisme | Asynchronisme vésico-sphinctérien ou vésico-périnéaux ou Maladie du col vésical
**Situations où la relaxation du sphincter lisse ou du périnée n'est pas complète ou pas possible (hors contexte neurologique avéré) :
- Stimulus nociceptif d'origine péritonéal aigu ou chronique (ex. crise hémorroïdaire)
- Séquelle d'abus sexuel (syndrome du périnée fermé), associée de manière non-spécifique à une dyschésie |
| Hypertonie iatrogène | Hypertonies iatrogènes médicamenteuses du sphincter strié urétral, et du col vésical
→ Prise de médicament à effet d'α-stimulants (ex. midodrine pour HTA, vasoconstricteurs nasaux pour rhinorrhée) |
| Fowler | Syndrome de Fowler (rare) = trouble de la relaxation myogène chez la femme jeune, associé à des ovaires polykystiques |
Complications
- Complication aiguë du syndrome dysurique = rétention aiguë d'urine
- Complications infectieuses (infections urinaires fébriles)
- Complications néphrologiques (insuffisances rénales ⚠️ aiguë ou chronique)
Démarche diagnostique : syndrome dysurique
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📝 Calendrier mictionnel sur 24h indispensable pour tous les SBAU
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| Débitmétrie libre | - Intérêts :
→ Objectiver la dysurie et évaluer son importance en mesurant le débit urinaire et le résidu post-mictionnel
→ Débitmétrie ne permet pas de différencier hypocontractilité vésicale et obstruction, seul BUD peut ⚠️
- Conditionnement :
→ Examen non invasif et peut être réalisé en consultation
→ Pour être interprétable, la réplétion vésicale (volume uriné + résidu post-mictionnel) doit être ≥ 150 mL
- Résultats :
→ Débit maximum (Qmax) < 15 ml/s : évocateur d’obstruction sous-vésicale
→ Courbe en forme de cloche : normal
→ Courbe aplatie : évocatrice d’une obstruction sous-vésicale
→ Courbe polyphasique : évocatrice d’une hypocontractilité vésicale |
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| Echographie vésicale et rénale | - Objectiver la dysurie et évaluer son importance en mesurant le résidu post-mictionnel
- Déterminer le mécanisme et la cause sous-jacente :
→ Résidu ou rétention : si sujet obèse
→ Evaluer le volume et la morphologie de la prostate (chez l’homme)
→ Rechercher une tumeur vésicale ou autre lésion tumorale pelvienne
- Evaluation du retentissement :
→ Épaisseur et aspect de la paroi vésicale (épaississement, aspect crénelé diverticules)
→ Retentissement rénal : urétéro-hydronéphrose
→ Recherche un calcul intravésical |
| Urétrocystoscopie sous locale | Participe à déterminer le mécanisme et la cause sous-jacente, en recherchant une sténose urétrale ou un autre obstacle sous-vésical (volumineux adénome prostatique avec un lobe médian, tumeur ...) |
| Cystographie | Urétrocystographie rétrograde et mictionnelle [UCRM] contribue à :
- Objectiver la dysurie et évaluer son importance en objectivant un résidu post-mictionnel
- Déterminer le mécanisme et la cause sous-jacente, en :
→ Evaluant l’ouverture du col vésical
→ Recherchant un autre obstacle sous-vésical
- Evaluer le retentissement de la dysurie, en :
→ Evaluant l’aspect de la paroi vésicale (diverticules)
→ Recherchant un reflux vésico-urétéral |
| Bilan urodynamique | Bilan urodynamique (surtout l’épreuve pression-débit) contribue à :
- Objectiver la dysurie et évaluer son importance en mesurant le débit urinaire et le résidu post-mictionnel;
- Seul examen qui peut différencier obstruction et hypocontractilité vésicale en mesurant simultanément :
→ Pression détrusorienne (au moyen d’un cathéter muni d’un capteur de pression) : hypocontractilité ?
→ Débit urinaire, pour affirmer l'obstruction, qui correspond à une perturbation de la relation pression/débit :
° Obstruction décompensée = si débit abaissé
° Obstruction compensée = travail augmenté du moteur vésical pour produire un débit normal |
Prise en charge thérapeutique de la dysurie
- Prise en charge de l’Hypocontractilité vésicale
- Prise en charge des Obstacles sous-vésicaux