https://radiopaedia.org/articles/myelodysplastic-syndrome

• Schéma

| Définition | Anomalie de la Production/Maturation médullaire des cellules sanguines à la fois :

• Quantitative (anémie, thrombopénie, neutropénie)
• Qualitatitives (anomalies morphologiques et fonctionnelles des cellules sanguines) | | --- | --- | | Physiopath. | Atteinte clonale de la CSH médullaire :

1. Apoptose excessive causée par des anomalies cytogénétiques/génétiques acquises (surtout sur gènes impliqués dans la régulation épigénétique et l'épissage)
2. Hématopoïèse inefficace par avortement intramédullaire | | Non | Progéniteurs ne sont pas bloqués comme dans la leucémie aiguë | | Évolution | Évolution peut être de 2 types :

• Évolution prolongée et indolente (70% des cas) : avec aggravation progressive des cytopénies (insuffisance médullaire)
• Évolution plus rapide et plus aggressive vers une LAM ⭐️ (30% des cas), par de : → Nouveaux évènements génétiques (mutations, anomalies chromosomiques) → Nouveaux évènements épigénétiques (hyperméthylation de l’ADN qui réduit l'expression de certains gènes) | | Incidence | Environ 4 cas pour 100 000 habitants par an | | Âge | Incidence augmente avec l'âge (atteint 70 cas pour 100 000 habitants par an de 70 à 80 ans) :
• Fréquent chez l'adulte de > 60 ans
• Médiane d'âge au diagnostic : 65-70 ans | | Sex-ratio | Légère prédominance masculine (60%) |
• Facteurs étiologiques de la SMD

Démarche diagnostique : SMD

• Anomalies morphologiques au frottis

• Syndrome anémique (anémie présente dans 80% des cas, souvent d’installation progressive, chez le sujet âgé)
• Syndrome hémorragique (très rarement révélateur, en lien avec une thrombopénie ± thrombopathie)
• État infectieux 🦠 (lié à la neutropénie) | | Neg. | - Examen clinique pauvre, en dehors des signes en rapport avec l’insuffisance médullaire
• Pas de syndrome tumoral ⚠️ : → Sauf dans certaines formes frontières entre SMD et SMP → Splénomégalie parfois : surtout dans leucémie myélo-monocytaire chronique (LMMC) | | Rare | Maladies auto-immunes et auto-inflammatoires (vascularites, dermatoses, polyarthrites) : associées dans 10-20% des cas | | GR | Anémie normo/macrocytaire arégénérative normochrome quasi-constante (90%), profondeur variable (50% ont < 100g/L) | | Plaquettes | - Thrombopénie fréquente modérée : inconstante, rarement < 50G/L) (si saignements associés à une thrombopénie modérée, il faut suspecter une thrombopathie associée)
• Thrombocytose : possible dans certaines formes (délétion 5q), jusqu’à 1000 G/L | | Leucocytes | - Leucopénie liée à la neutropénie (inconstante, présente dans 50% des cas, peut être normal)
• Si Monocytes > 1G/L ⭐️ : évoque une LMMC (maintenant classée dans les syndromes SMD/SMP) | | Frottis | - PNN : hyposegmenté (Pseudo-Pelger ⭐️), dégranulés
• GR : anisocytose (tailles différentes), poïkilocytose (formes différentes)
• Plaquettes : géantes, hypogranuleuses
• Petit nombres de blastes (< 5%) : dans 25% des cas |

Examens paracliniques indispensables

• Ponction médullaire, Myélogramme (indispensable au diagnostic de SMD)
• Critères du diagnostic positif (OMS) : hors collège

Autres examens complémentaires utiles dans le SMD

| Diagnostic positif | Ponction/Aspiration médullaire :

• Myélogramme avec examen cyto-morphologique (moelle riche + dysmyélopoïèse ± blastes 5-19%)
• Examen cytochimique par coloration de Perls ⭐️
• Caryotype médullaire ⭐️
• Examens intéressants à visée pronostique (et dans de rares cas, à visée diagnostique), mais non disponibles en routine : → Cytométrie de flux : objective la dysmyélopoïèse → Biologie moléculaire : recherche de mutations génétiques acquises | | --- | --- | | BOM | Non indispensable ❌ au diagnostic de SMD (à la différence du myélogramme) :
• Réalisée dans 2 situations : en cas de moelle pauvre ****(dans 15% des cas) ou si on suspecte une myélofibrose (diagnostic différentiel)
• Bilan d'hémostase ****avant de réaliser le geste ± Temps d’occlusion plaquettaire (si doute, car existence fréquente d’une thrombopathie) | | Bilan biologique | Éliminer autre cause d'anémie normo/macrocytaire arégénérative ou carence associée (bilan systématique) : → Créatinine, bilan hépatique, bilan thyroidien, B9, B12 | | Pré-thérapeutique | Dosages chez patients qui vont bénificer d’un support transfusionnel, recherche ceux qui peuvent bénéficier de EPO recombinante :
• EPO sérique : taux peu élevé < 500 UI/L prédit une réponse à EPO dans certaines SMD
• Ferritine plasmatique : souvent élevée en raison de l'hématopoïèse inefficace et des transfusions | | Autres | Examens intéressants à visée pronostique (et dans de rares cas, à visée diagnostique), mais non disponibles en routine : - Cytométrie de flux : permet ainsi d'objectiver la dysmyélopoïèse, autrement que par la morphologie, en recherchant des anomalies des antigènes de surface des cellules médullaires (traduisant des anomalies qualitatives de production des cellules)
• Recherche de mutations géniques acquises (aucune mutation n'est spécifique de la SMD, mais on les retrouve dans 80% des cas) : → Gènes impliqués dans la régulation épigénétique (TET2, ASXL1) → Gènes impliqués dans l’épissage de l'ARN messager (SF3B1, aide au diagnostic des SMD avec sidéroblastes en couronne) → Gènes impliqués dans les voies de transcription → Gènes RAS et TP53 |

Classification des SMD

Il existe 2 classifications :

• Classification FAB de 1981 (franco-américano-britannique)
• Classification OMS qui a été révisée en 2022

Focus : formes particulières au sein de la classification OMS

• Thrombocytose ⭐️ (jusqu'à 1000 G/L)* | | Myélogramme | Mégacaryocytes géants et monolobés nombreux, sans excès de blastes médullaires (< 5%) ⭐️ | | Caryotype | Délétion du bras long du chromosome 5 isolée (seule anomalie indispensable, mais autres associées possibles) | | Traitement | Traitement spécifique : lénalidomide (corrige l’anémie dans 2/3 des cas) | | Pronostic | Généralement favorable (médiane de survie > 10ans) mais marqué par dépendance transfusionnelle croissante Risque de transformation en LAM < 10% | | | Leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC) | | Hémopathie | Appartient au groupe frontière particulier des SMD/SMP → Groupe des SMD/SMP comprend principalement la LMMC, mais aussi d’autres maladies beaucoup plus rares | | Clinique | Splénomégalie et Hépatosplénomégalie : possibles comme dans les SMP | | Biologie | Monocytose sanguine > 1G/L ⭐️ sur plusieurs hémogrammes successifs (≠ transitoire) sans étiologie | | | Autres formes | | SMD avec sidéroblastes en couronnes | Caractérisée par la présence dans la moelle osseuse de :
• Sidéroblastes en couronne (> 15%) ou Présence de mutation SF3B1 + Présence de 5-15% de Sidéroblastes en couronne
• Sans Excès de blastes médullaires (< 5%) | | ARSIA AREB | - *ARSIA : nombreux sidéroblastes en coloration de Perls (> 15%), mais < 5% de blastes
• AREB = anémie réfractaire avec excès de blaste : si blastes sans sidéroblastes (> 5%)* |

Prise en charge du syndrome myélodysplasique

• Pronostic