Complications la plus sévère des héparines, constitue avec le SAPL l’un des états thrombotiques les plus sévères en patholgoie humaine

	TIH type 1	TIH type 2
Mécanisme	Non immunologique	Immunologique, Immuno-allergique
Induite par les AC anti-PF4 (dirigés contre le facteur 4 plaquettaire qui est modifié par l'héparine), qui :

Activent les plaquettes (explique le risque de thrombose) + Activation de la coagulation
Plaquettes sont consommées (explique la thrombopénie)
Activent également leur destruction par le système phagocytaire (explique la thrombopénie)
Activent les monocytes et les cellules endothéliales : favorise l'expression du facteur tissulaire | | Survenue | Précoce (< 5 jours) | Retardée (entre J5-J21, voire avant si exposition préalable à l’héparine, en moyenne J7-J10) | | Thrombopénie | Modérée (> 100 G/L) | Assez profonde (< 100 G/L ou diminution de > 50%) | | Gravité | Bénigne, Asymptomatique, sans complication thrombotique Régresse malgré la poursuite du traitement par héparine | - Risque thrombo-embolique (artériel ou veineux) +++ dans 50% des cas
Risque hémorragique si CIVD associée (10-20% des cas)

→ Fatale dans 30% des cas |

Focus : thrombopénies induites par les médicaments (tableau tiré du livre d’hémato ellipse, à lire)

Diagnostiquer une TIH de type 2

Score T4 (rang C)

Incidence	Méconnue, entre 0,05 à 3%
Contexte	- Fréquence plus élevée en milieu chirurgical qu’en milieu médical (surtout chirurgie cardiaque et orthopédique)

Beaucoup plus fréquente avec l’HNF qu’avais l’HBPM | | Délai | Typiquement 5-8 jours après le début de l’héparinothérapie, mais peut être :
Plus court, notamment dès J1 si les patients ont été exposés à l’héparine dans les 3 mois précédents
Plus long, notamment avec les HBPM (pouvant atteindre > 3 semaines, mais jamais au-delà de 1 mois) | | Clinique | - Apparition de thromboses ou Extension du processus thrombotique initial sous héparine (manifestations thrombotiques présents dans 50% des cas) : → Thromboses veineuses sont plus fréquentes (80%) que les artérielles (20%) → Thromboses artérielles (aorte abdominale et ses branches) : avec un aspect de thrombus blanc (riche en plaquettes) très caractéristique → Complications neurologiques surviennent chez 9,5% des patients (AVC ischémiques, thromboses veineuses cérébrales …)
Placards inflammatoires au site d'injection des héparines SC
Insuffisance surrénalienne aiguë sur une nécrose des surrénales : plus rarement | | Biologie | - Plaquettes < 100 G/L et/ou chute relative des plaquettes sur 2 numérations successives (- 30 à 50% selon les recommandations) → Dans la TIH, chez 80 % des patients la thrombopénie est comprise entre 30-70 G/L
Résistance biologique à l'HNF (TCA ne décroche pas pour des doses importantes)
CIVD est rapportée dans 10 à 20% des cas | | Confirmation | - Confirmer la thrombopénie par prélèvement sur tube citraté et/ou prélèvement capillaire et contrôle sur lame (éliminer une thrombo-agglutinaiton)
Utiliser le score T4 pour estimer la probabilité d’une TIH, Éliminer une autre cause de thrombopénie (infectieuse, médicamenteuse, CEC) → Score T4 : cinétique d'apparition de la thrombopénie, profondeur, thromboses associées, existence d'une autre cause potentielle de thrombopénie
Recherche d'AC anti-PF4 par ELISA (dont la VPN est meilleure que la VPN)
Tests fonctionnels d'activation plaquettaire avec des plaquettes de volontaires sains (en mettant le plasma du patient en contact avec, contenant les AC) → Diagnostic de TIH ne sera retenu de façon formelle que lorsque ces 2 tests sont positifs → Selon thérapeutique : test d’activation plaquettaire en présence d’héparine = test d’agrégation plaquettaire ou libération de la sérotinine radio-marquée
Demander un avis spécialisé afin d'éviter d'arrêter une héparine sans argument |

Prise en charge d’une TIH de type 2

Orientation	Hospitalisation pour rechercher une complication thrombotique infraclinique
Mesures générales	- Déclaration obligatoire au centre régional de pharmacovigilance

Délivrance d'une « carte de TIH » au patient qui notifie cet ATCD
Arrêt de toute source d'héparine (attention aux flushs héparinés des cathéters artériels) | | Relais | Si le patient ne présente pas d'indication de traitement anticoagulant à doses dites curatives :

Administration d’un autre anticoagulant à action rapide (au moins à dose prophylactique et au moins jusqu'à correction de la numération plaquettaire) : → Soit Danaparoïde sodique (action anti-Xa quasi-exclusive) → Soit Argatroban (antithrombine direct) : en cas d’insuffisance rénale
Relais possible par : AVK (début à petite dose) envisagé si prévention prolongée, fondaparinux (Arixtra®), AOD | | Surveillance | Numération plaquettaire ≥ 1 fois/jour jusqu'à normalisation de la numération plaquettaire → Cinétique de la numération des plaquettes (normalisation en quelques jours) après arrêt de l'héparine = meilleur argument pour confirmer la TIH | | Si thrombose | Thrombose artérielle ou veineuse : traitement par danaparoïde sodique à doses curatives | | Prévention primaire | - Durée d'utilisation des héparines la plus courte possible

Relais précoce par AOD ou AVK lorsque possible
Utilisation préférentielle des HBPM ou du fondaparinux dans les indications démontrées | | NON | Transfusion de plaquettes ne doit pas être proposé ❌ |