Obstruction thrombotique d'un tronc veineux profond localisée le plus souvent aux membres inférieurs

• Rappels anatomiques, et Physiologie du retour veineux

<aside> ⚠️ Risque d'EP est plus important pour les TVP proximales

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Démarche diagnostique : TVP

• Stratégie diagnostique devant une suspicion de TVP
• Score de probabilité clinique de la TVP
• Échodoppler veineux des membres inférieurs dans la TVP

| Installation Latéralité | Signes cliniques sont d’autant plus évocateurs si : → survenue brutale, et unilatéraux | | --- | --- | | Signes fonctionnels | - TVP peut être asymptomatique et être découverte lors du bilan d'une EP (TVP distale souvent asymptomatique, mais TVP promixale sont symptomatiques dans 80% des cas)

• Douleur du mollet (60%) : spontanée ou provoquée | | Signes généraux | - Fièvre modérée (en règle retardée) : 37,5-38°C
• Pouls dissocié de Mahler : FC plus élevée que ne le voudrait la fièvre | | Signes cliniques | - Signe de Homans : douleur provoquée par la dorsiflexion du pied (bien que peu spécifique en réalité, car ne permet pas de différencier une TVP d'une atteinte musculo-squelettique)
• Oedème unilatéral prenant le godet (> 3 cm par rapport au membre inférieur controlatéral)
• Diminution du ballottement du mollet par rapport au côté controlatéral
• Signes inflammatoires : augmentation de la chaleur locale, érythème
• Dilatation des veines superficielles (en l’absence de varices) | | Score | Score de probabilité : Score de Wells | | Tableau le plus évocateur | Phlegmatia alba dolens, forme sévère extrême, avec atteinte typiquement unilatérale ou asymétrique et brutale :
• Douleur très violente, brutale, Impotence absolue
• Signes généraux marquées (fièvre)
• Adénopathie inguinale, Jambe livide, Oedème important et dur (ne prend pas le godet, blanc) | | Paraclinique | - D-Dimères (réalisé si âge < 80 ans, pas de cancer, pas de chirurgie de < 30 jours) : éliminent le diagnostic si négatif
• Échodoppler veineux des membres inférieurs : → En 1ère intention pour confirmer le diagnostic, bonnes Se/Sp (> 95%) → Observation de la VCI jusqu’aux veines distales, système profond et superficiel → Très spécifique pour les veines proximales, Peu spécifique pour les veines distales → Limites : nécessite un appareillage de haute résolution, sonde adaptée à la profonde la zone examinée, opérateur expérimenté, et des conditions techniques optimales (absence de contractions musculaires) |

Formes cliniques

• Thrombose veineuse superficielle
• TVP pelviennes (utéro-ovariennes, hypogastriques)
• TVP distale (même PEC que TVP proximale avec quelques particularités)

| TVP ilio-fémorale | - Signe fonctionnel : Douleur inguinale ou de la cuisse très violente

• Signes locaux : oedème de toute la jambe (> 3 cm par rapport au côté controlatéral), Hydarthrose du genou
• Signes urinaires (fréquents) : dysurie, pollakiurie
• Touchers pelviens : douloureux, avec recherche d'un empâtement qui signerait une extension pelvienne de la TVP | | --- | --- | | TVP de la VCI | *Signes bilatéraux d'emblée ou par alternance, il faut recher­cher dans ce contexte :
• Malformation veineuse congénitale
• Atteinte de la VCI sus-rénale est rencontrée dans les thromboses néoplasiques par extension à partir de la veine rénale d'un cancer du rein, cette localisation justifie l'hospitalisation du patient pour surveillance initiale hospitalière* | | TVP du membre supérieur | Favorisée par la présence de matériel (cathéter central, sonde de pacemarker ...) → confirmée par échodoppler veineux ou scanner | | Phlébite bleue ou Phlegmatia cearulea | Très rare mais plus grave, associe signes d'ischémie + douleur + oedème + cyanose + parfois état de choc (ischémie est liée à l’importance de l’obstruction) |

Prise en charge thérapeutique de la TVP

• Rappel : syndrome post-thrombotique veineux

| Évolutions possibles | - Favorablement sans séquelle : le plus souvent, si le traitement est bien conduit

• Risque de récidive : toujours présent et d'autant plus important que le facteur favorisant est permanent (justifie un traitement préventif lorsque des circonstances favo­risantes se représentent)
• Syndrome post-thrombotique veineux
• Embolie pulmonaire | | --- | --- | | Objectifs | Éviter l'extension et l'embolie pulmonaire à court terme, Prévenir la maladie post-phlébitique à long terme | | Orientation | - Réalisée en ambulatoire dans la majorité des cas
• Indications d'hospitalisation : → Insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine < 30 mL/min) → Patients avec pathologie à risque hémorragique, ou avec hémorragie active → TVP sous traitement anticoagulant → Impossibilité d’organiser une consultation ou contexte médico-social défavorable → TVP proximale sévère 🔥 : ° Syndrome obstructif sévère : phlegmatia cerulea ou phlébite bleue ° Localisation iliocave ° TVP bilatérale | | Prise en charge | - Contension veineuse élastique classe 3 pendant ≥ 2 ans selon le collège de cardio ****- Lever précoce
• Anticoagulation (si ambulatoire envisagé : HBPM ou AOD)
• Thrombolyse seulement en cas de phlegmatia caerulea (car contention veineuse contre-indiquée) |