https://campus.neurochirurgie.fr/article1788.html https://campus.neurochirurgie.fr/article1786.html ACSOS : https://www.ce-mir.fr/sites/www.ce-mir.fr/files/medias/documents/29. Agressions cérébrales secondaires d'origine systémique.pdf

Anatomie scanner cérébral : https://radiopaedia.org/cases/teaching-head-ct-with-annotated-scrollable-images

• Schéma (biomécanique)
• Rappels : Régulation cérébrale

| Épidémiologie | - Problème de santé publique, car les TCE sont la 1ère cause de lésions cérébrales

• TCE sont à l'origine de 70% des décès dus aux AVP et sont la 1ère cause de décès des adultes jeunes (< 35 ans) | | --- | --- | | Biomécanique des TCE | - TCE sont cinétiques (la tête, supportée par le rachis cervical, ne reste jamais immobile) : → Si la personne est en mouvement lors du traumatisme : alors la tête décélère au moment de l'impact → Si la personne est immobile au moment de l'impact : alors la tête subit une accélération
• Énergie de l’impact consommé par les enveloppes peut entraîner : 1. Déformation voire une rupture des enveloppes (plaie du scalp, frac­ture) 2. Lésions secondaires possibles (ex. hématomes intracrâniens)
• Énergie du choc non consommée par les enveloppes est transmise au cerveau au niveau du point d'impact : → Déplacements du cerveau et Lésions mécaniques au contact des reliefs internes du crâne (coup et contrecoup) → Localisation préférentielle des contusions au contact des reliefs osseux : lobes frontaux, temporaux et occipitaux → Énergie se dissipe dans le cerveau en provoquant des lésions d'étirement-cisaille­ment à l'interface SG-SB : lésions axonales diffuses | | Lésions primaires | Lésions cranio-encéphaliques primaires correspondent aux lésions structurelles/anatomiques constituées lors de l'impact : → inévitables et irréversibles (ex. hématome extradural, embarrure, plaie craniocérébrale) | | Lésions secondaires | Conséquence des effets métaboliques, cytotoxiques et hémodynamiques engendrés par les lésions primaires :
• Surviennent de façon retardée (heures ou jours), au sein d’une zone encore viable dite de pénombre fragilisée par la lésion primaire
• Agressions cérébrales secondaires d'origine systémique (ACSOS)
• Agressions cérébrales secondaires d’origine neurologique : → HTIC → Oedème cérébral (augmentation de la teneur en eau du parenchyme) : ° Soit oedème vasogénique : par augmentation de la perméabilité de la BHE ° Soit oedème cytotoxique : par dysfonctionnement des pompes membranaires hydro-ioniques des cellules du SNC |

Démarche à suivre face à un traumatisme crânien

<aside> 📌 3 dogmes sur le traumatisé crânien grave :

• Tout traumatisé crânien grave : est un polytraumatisé jusqu'à preuve du contraire

• Tout traumatisé crânien grave : est un traumatisé du rachis jusqu'à preuve du contraire

• Tout traumatisé crânien grave : doit bénéficier d'une prévention et d'une correction des ACSOS </aside>

• Indications de l’imagerie devant un traumatisme crânio-encéphalique

• Prise en charge des TCE modérés et graves

| Examen neurologique | Examen clinique neurologique (consigné, en précisant la date et l'heure) doit être exhaustif :

• GCS, pupilles, RPM, autres réflexes du tronc si coma (score de Liège)
• Examen complet du cuir chevelu (plaie, hémorragie active, fuite de LCS), Déformation crânienne (embarrure)
• Rhinorrhée, Otorrhée claire suspecte (brèche ostéoméningée [BOM] avec écoulement de LCS)
• Épistaxis, Otorragie
• Testing sensitif/moteur, examen des nerfs crâniens | | --- | --- | | Critères de gravité du TCE | - Traumatisme crânien grave : GCS ≤ 8
• Traumatisme crânien modéré : GCS de 9 à 12
• Traumatisme crânien léger : GCS de 13 à 15 | | Signes témoins d’un TCE grave | Signes de localisation ou d'engagement (témoins d'un TCE grave) :
• Signes de localisation : → Orientation des globes oculaires (déviation conjuguée des yeux vers la lésion si lésion hémisphérique) → Anomalie de la motricité intrinsèque oculaire (mydriase unilatérale aréactive si engagement temporal ipsilatéral) → Anomalie unilatérale de la réponse motrice à la stimulation → Asymétrie faciale à la manoeuvre de Pierre Marie-Foix → Diminution de la motricité d'un hémicorps, spontanée ou à la douleur → Hypotonie unilatérale avec chute brutale du membre d'un côté → Asymétrie des ROT
• Rigidité de décortication ou décérébration à la stimulation douloureuse
• Réflexes du tronc avec désintégration rostrocaudale (score de Liège)
• Examen des pupilles, évoquer engagement temporal si : anisocorie > 3 mm (mydriase homolatérale) + RPM faible ou aboli
• Examen de la respiration : périodique (Cheynes-Stokes), Apneustique (Kussmaul), Ataxique |

Complications précoces du traumatisme crânio-encéphalique

| Hémorragies intra-crâniennes | - Hématome extra-dural, Hématome sous-dural aigu

• HSA traumatique, peut se différencier de l’HSA non traumatique par : → Association fréquente avec contusion cérébrale ou HSDA → Localisation aux espaces sous-arachnoïdiens de la convexités des hémisphères ⭐️ (contrairement aux HSA par rupture d’anévrisme : citerne de la base, vallées sylviennes, scissure interhémisphérique) → Aucun traitement requis dans ce cas
• Contusion, Hématome intracérébral : → Justifie un nouveau TDM à 48H car ces lésions sont évolutives ⭐️ (aggravation de l’étendue des contusions et de l’oedème qui les accompagne) | | --- | --- | | Lésions axonales diffuses | Lésions axonales diffuses sont souvent associées à un coma d'emblée :
• TDM initiale : lésions souvent indétectables, ou sous forme de petits foyers hyperdenses disséminés
• IRM à distance : révèle les lésions en hyposignal sur séquences T2* (écho de gradient) ou SWI | | Oedème cérébral | Peut être présent d'emblée (TCE violent) ou apparaître secondairement, sa constatation est péjorative : → Disparition des sillons corticaux, Dédifférenciation SG-SB | | Lésions ostéodurales | - Embarrure (fracture du crâne associée à un enfoncement) : → Diagnostic au TDM, car les lésions sous-cutanées (toujours associées) peuvent rendre difficile le diagnostic clinique (ex. hématome du scalp dont le relief vient masquer l'enfoncement) → Embarrure de la paroi postérieure du sinus frontal doit faire suspecter une BOM ⚠️
• Plaie craniocérébrale (traumatisme pénétrant, cerveau n’est plus séparé au milieu extérieur) : → Diagnostic est facile en cas d'extériorisation de matière cérébrale et/ou de LCS à travers la plaie → Sinon, le diagnostic peut être fait lors du parage d'une plaie | | Fracture de la base du crâne | - Brèche ostéoméningée (BOM)
• Atteintes des nerfs crâniens : olfactif, oculomoteurs, facial, cochléo-vestibulaire
• Lésions vasculaires : dissection de l’a. carotide interne ou vertébrale, épistaxis post-traumatique, fistule carotido-caverneuse | | Autres | - HTIC, Engagement, Épilepsie
• TVP (décubitus prolongé), Thrombose veineuse cérébrale |

HED vs HSDA

https://radiopaedia.org/articles/extradural-haematoma-vs-subdural-haematoma

• Tableau
• Images TDM : HED vs HSDA
• Hématome extra-dural (HED)
• Hématome sous-dural aigu (HSDA)

Focus

• Images en TDM