• Conduite à tenir devant une bradycardie

| Dysfonction sinusale | Pathologie qui touche au fonctionnement du noeud sinusal :

• Troubles de l’automatisme sinusal
• Bloc sinoatrial | | --- | --- | | Bloc atrioventriculaire | Atteinte de la jonction atrioventriculaire et/ou une atteinte bilatérale des branches de division du faisceau de His =
• Atteinte nodale (suprahissienne) : moins grave
• Atteinte hissienne ou infrahissienne : plus grave | | Bloc de branche, Hémibloc | Atteinte systématisée d'une ou des branches du faisceau de His | | Tissu de conduction | On oppose :
• Tissu nodal (NS, NAV) : fortement influencés par le système nerveux autonome, conduction lente et décrémentielle dans le NAV
• Tissu de type « His Purkinje » (faisceau de His, branches du faisceau de His, réseau de Purkinje) : conduction rapide qui répond à la loi du « tout ou rien », peu influencé par le système nerveux autonome | | Fréquence d’échappement | *Hiérarchie décroissante des fréquences d'échappement des différentes structures :
• NAV : 40-60 bpm à QRS fins stable
• Faisceau de His : 35-45 bpm à QRS fins instable
• Branches et les ventricules (infrahissiens) : < 40 bpm à QRS larges instable* | | Conduction ventriculaire | Conduction intraventriculaire n'est pas l'exclusivité du réseau de Purkinje, elle se fait au sein du myocarde ventriculaire (y compris septal) de proche en proche, mais lentement, ce qui peut conduire à un allongement de la durée du complexe QRS en cas de pathologie myocardique entraînant des blocs intraventriculaires non systématisés | | Conduction atriale | Au sein de l'oreillette, il n'existe pas de structure de conduction bien définie mais plutôt des voies de conduction préférentielles (faisceau internodal antérieur, moyen et postérieur), le faisceau de Bachmann naît du tissu internodal antérieur pour dépolariser l'oreillette gauche à travers le septum interatrial |

Dysfonction sinusale

• Physiologie, Physiopathologie, Étiologies : dysfonction sinusale
• Dysfonction sinusale sur l’ECG
• Formes cliniques

• En cas de bradycardie ou de pauses, réduction du débit cardiaque : → Baisse du débit sanguin cérébral : lipothymies, syncopes à l'emporte-pièce (Adams-Stokes), pseudo-vertiges → Réduction de la capacité à l'effort, dyspnée d'effort, asthénie chronique, angor ou insuffisance cardiaque
• Détérioration des fonctions cognitives ⚠️: peut être un mode de révélation chez l’octagénaire
• En cas d’association à une FA : palpitation, embolie artérielle | | Méthodes diagnostiques | - Diagnostic repose sur enregistrement ECG : → Méthodes : enregistrement classique ECG, monitorage, méthode de Holter → Nécessaire de confirmer que les anomalies ECG sont bien responsables des symptômes (corrélation en général obtenue par l'enregistrement Holter + journal des symptômes) → En cas de symptômes peu fréquents : enregistreur externe de longue durée ou un moniteur implantable peut être proposé
• Test d'effort : utile pour diagnostiquer les insuffisances chronotropes
• Lorsqu’un mécanisme vagal est suspecté : → Massage sinocarotidien : entraîne des pauses sinusales symptomatiques dans le cas de l'hypersensibilité sinocarotidienne → Test d'inclinaison (tilt test) : peut mettre en évidence des pauses sinusales ou un BSA d'origine vagale
• EEP n'est pas recommandée de manière systématique mais peut être proposée en cas d'exploration de syncope (rang C) | | Enquête étiologique | Au mininum : échocardiographie + biologie si dysfonction sinusale sévère symptomatique (ionogramme sanguin, créatinine, troponine) + recherche clinique de causes extrinsèques, les autres examens sont réalisés sur signe d'appel | | Prise en charge | Dépend du degré du trouble conductif et des symptômes :
• Hospitalisation en urgence 🔥 en cas de : BSA du 3e degré ou Syncopes avec dysfonction sinusale à l'ECG
• Autres cas peuvent être le plus souvent gérés de manière différée et ambulatoire |

Blocs atrioventriculaires

• Blocs atrio-ventriculaires sur l’ECG
• Physiologie, Physiopathologie, Étiologies
• Formes cliniques typiques

• En cas de BAV chronique avec bradycardie permanente (ou BAV 1er degré avec PR très long), réduction du débit cardiaque : → Baisse du débit sanguin cérébral : lipothymies, syncopes à l'emporte-pièce (Adams-Stokes), pseudo-vertiges → Réduction de la capacité à l'effort, dyspnée d'effort, asthénie chronique, angor ou insuffisance cardiaque
• En cas de BAV « fréquence-dépendant » (habituel­lement de siège intra- ou infrahissien) : dyspnée, angor ou blockpnée d'effort
• Détérioration des fonctions cognitives ⚠️: peut être un mode de révélation chez l’octagénaire
• Peut être révélé par une FV consécutive à une torsade de pointes 🔥 (favorisée par la bradycardie et l'allongement de l'intervalle QT) | | Méthodes diagnostiques | Diagnostic est toujours électrocardiographique (ECG 12D, monitorage enregistrement Holter, EEP endocavitaire)
• En cas de bloc permanent : ECG suffit au diagnostic
• Méthode de référence : → Bloc nodaux : enregistrement Holter → Blocs infrahissiens ou hissiens : étude endocavitaire
• En cas de suspicion de BAV paroxystique de siège infranodal dans le cadre du bilan d'une syncope en présence de troubles conductifs intraventriculaires (bloc de branche ou bloc bifasciculaire) sur l'ECG, il faut proposer une EEP endocavitaire : → Intervalle HV > 70 ms : considéré comme pathologique signant une atteinte infrahissienne → Intervalle hissien (H) dédoublé (H 1 - H2) : bloc intrahissien, beaucoup plus rare → Intervalle AH augmenté (normal entre 50-150 ms) : bloc nodal | | Enquête étiologique | - Enquête étiologique commence par rechercher une cause aiguë curable ou spontané­ment réversible : → SCA (dans le territoire inférieur surtout), prise de médicament bradycardisant, hyperkaliémie ou parfois myocardite
• Au minimum : ionogramme sanguin, échocar­diographie, troponines
• Chez le sujet jeune (< 50 ans) ou en cas de contexte clinique évocateur, le bilan doit être plus poussé en particulier : → Recherche d'une myocardite de cause inflammatoire/infectieuse avec IRM cardiaque → Recherche d'une cause génétique | | Orientation | - Autres cas peuvent être le plus souvent gérés de manière différée en ambulatoire
• Bradycardies à risque vital nécessitant une hospitalisation 🔥 sont : → BAV du 3e degré, BAV du 2e degré Mobitz II, BAV de haut degré, Blocs alternants → Syncopes avec troubles conductifs à l'ECG |

Blocs de branche

• Formes cliniques typiques

• Blocs de branches complets
• Hémiblocs (= Blocs fasculaires)

• Pourquoi diagnostiquer des blocs de branche ?
• Bloc bifasciculaire et trifasciculaire