https://www.cen-neurologie.fr/second-cycle/troubles-de-la-marche-et-de-lequilibre-troubles-de-la-marche-et-de-lequilibre-chez-le-sujet-age
Plainte fréquente en neurologie, problème de santé publique, peut exister en dehors de toute maladie identifiable
(en particulier dans la cadre du vieillissement physiologique : marche à petits pas, chutes)
Physiologie de la marche
Démarche diagnostique
|
Examen devant un trouble de l’équilibre ou de la marche |
| Romberg |
- Debout, talons joints, pieds légérement écartés à 45°, bras ballants ou tendus (recherche d'une déviation latéralisée), examen yeux ouverts puis yeux fermés |
- Si instabilité lors de cette épreuve : signe une ataxie qui peut-être cérébelleuse, vestibulaire ou propriceptive
- Si instabilité aggravée à la fermeture des yeux : origine sensorielle (proprioceptive ou vestibulaire) car la contribution visuelle y est toujours plus importante
- Sujet normal tient > 6 secondes les yeux fermés |
| Réflexe posturaux | 1. Examinateur derrière le patient : exerce sur lui une rétropulsion brusque pour tester ses réflexes d'anticipation
- Si les réflexes sont altérés : lésion des noyaux gris centraux ou des régions frontales |
| Posture dans sa composante d'orientation | Recherche d'un trouble de la position du tronc, et/ou de l'axe cervico-encéphalique :
- Dans le plan sagital :
→ Tronc : flexion (camptocornie) ou extension du tronc
→ Nuque : antecolis, retrocolis
- Dans le plan frontal :
→ Inclinaison latérale marquée du tronc = Pisa Syndrome
Origine dystonique ou déficitaire doit être évalué, mais parfois sans possibilité de trancher |
| Anomalies cinématiques articulaires | - Cheville et pied : contact initial par l'avant du pied (équin fixé de cheville, spasticité du triceps sural, définit moteur des «releveurs du pied»)
- Genou :
→ Recurvatum de genou en phase d'appui (compensation d'un équin de cheville, spasticité du triceps sural, faiblesse du quadriceps ...)
→ Défaut de flexion de genou en phase oscillante (par exemple, dans la marche en fauchage)
- Hanche :
→ Circumduction du membre inférieur (fauchage)
→ Défaut d'extension de hanche à la fin de la phase d'appui (flessum de hanche, spasticité du muscle droit fémoral ou psoas iliaque)
- Tronc :
→ Manque de dissociation des ceintures (Parkinson)
→ Salutation (inclinaison antérieure du tronc en phase d'appui)
→ Inclinaison latérale lors de la phase d'appui par faiblesse du moyen fessier (boiterie de Duchenne-Trendelenburg)
- Membres supérieurs : manque de ballant des bras unilatéral ou bilatéral (Parkinson, hémiparésie) |
| Échelles | Échelle d’équilibre de Berg, Timed up and go test, Périmètre de marche, Vitesse sur 10 mètres, Test de marche de 6 minutes, Functional ambulation Classification |
| Paraclinique | - Explorations demandées selon le contexte clinique : IRM de la moelle spinale ou du cerveau, électromyogramme, examen audiovestibulaire
- Analyse quantifiée de la marche : réalisable dans certains centres, pour définir et quantifier au mieux les déficits (longueur et durée des cycles, asymétrie du pas)
- Tests thérapeutiques peuvent parfois être utiles :
→ Test de soustraction du LCS dans les suspicions d'hydrocéphalie à pression normale
→ Test à la lévodopa devant une marche à petits pas ou une dystonie à la recherche d'une dopa-sensibilité |
Principaux troubles de la marche
|
Proprioceptive |
Vestibulaire |
Cérébelleuse |
| Romberg |
Positif, non latéralisé |
Positif, latéralisé |
Négatif |
| Polygone de sustentasion |
Élargi |
Non |
Élargi |
| Réflexes posturaux |
Normaux |
Normaux |
Normaux |
- Troubles moteurs déficitaires
- Ataxie (atteinte des structures nerveuses concourant à l'adaptation du tonus de posture et à la coordination du mouvement)
- Apraxie de la marche
- Troubles moteurs hypokinétiques (marche à petit pas)
- Troubles moteurs hyperkinétiques (mouvements anormaux)
| Douleur | - Boiterie d’esquive : évitement de l’appui du côté douloureux
- Claudication intermittente (véritable limitation de la marche) : AOMI, canal lombaire étroit, articulaire
- Myalgies d'effort + Phénomène de 2nd souffe : très spécifiques d’une maladie de McArdle (glycogénose musculaire) |
| --- | --- |
| Ataxie | Cérébelleuse, Vestibulaire, Proprioceptive |
| Troubles moteurs | - Troubles moteurs déficitaires : steppage, fauchage, boiterie de Trendelenburg, marche dandinante, salutation
- Troubles moteurs hyperkinétiques (mouvements anormaux) : dystonie, chorée, tremblements
- Troubles moteurs hypokinétiques (marche à petit pas) = TROUBLE LE PLUS FRÉQUENT DE LA MARCHE :
→ Syndromes parkinsoniens
→ Hydrocéphalie chronique de l’adulte
→ États lacunaires
→ Phobie de la chute
→ Marche précautionneuse :
° Terrain : sujet âgé, prédominance féminine
° Marche ralentie, prudente, sans déficit majeur, recherche d'appuis, besoin d'une réassurance ou d'une présence
- Apraxie de la marche :
→ Astasie-abasie |
| Psychogènes | Relativement fréquents, peuvent représenter jusqu'à 10% des patients entrant dans cette catégorie :
- Prototypes de marche pathologique sont reproduits parfois de façon caricaturale (marche hémiplégique, marche ataxique ...)
- Installation brutale
- Incohérences à l'examen clinique
- Normalité des examens complémentaires permettent en général le diagnostic |