| Définition | - Perte de substance dermique chronique qui évolue depuis > 1 mois (ne cicatrise pas)

• Au niveau des membres inférieurs, l’ulcère est le plus souvent d’origine vasculaire, veineuse et/ou artérielle, par ischémie tissulaire | | --- | --- | | Fréquence | Fréquent, invalidant, à l'origine de nombreuses hospitalisations → Prévalence (veineux et artériels) augmente avec l’âge : 1% entre 60-70 ans, et 2-5% pour les > 80ans | | Sex-ratio | Prédominance féminine de l'ulcère veineux (1,5F/1H) | | Paraclinique | Diagnostic étiologique :
• IPS est systématique dans tous les cas
• Échographie doppler veineuse et/ou artérielle (selon chirurgien vasculaire : on prescrit les 2 devant un ulcère, selon dermato il y a des indications)
• Si l’étiologie vasculaire n’est pas retenue, des prélèvements spécifiques seront réalisés (bactériologiques, mycologiques, biopsiques) |
• Cours

Diagnostic étiologique

Ulcères vasculaires

• Ulcère mixte (artériel + veineux)
• Angiodermite nécrotique (ulcère de Martorell)

• ATCD de TVP, varices, surpoids | - Homme de > 50 ans
• FR CV, ATCD d'ischémie d'effort (claudication intermittente) | | Temporalité | 1. Insuffisance veineuse profonde ou superficielle induit une hypertension veineuse (stase veineuse créant une hypertension cutanée)

2. Hypertension veineuse conduit à une souffrance microcirculatoire et tissulaire
3. Souffrance conduit à une hypoxie tissulaire → troubles trophiques → perte de substance cutané chronique (petit traumatisme peut être à l'origine d'un ulcère) | Souvent récent, peut apparaître spontanément ou après un traumatisme parfois minime (ex : geste de pédicure agressif) | | Unique ? | Unique | Unique ou Multiple | | Localisation | Péri-malléolaire jusqu’au 1/3 inférieur du mollet) ****Bord régulier | Surtout au niveau des zones de frottement ou d'appui → Pied typiquement ++ (orteil, dos et bord externe du pied, talon) Parfois à la face antérieure de la jambe (ulcère « suspendu ») | | Taille | Souvent étendu, parfois circonférentiel | Petite taille | | Douleur | Peu ou pas douloureux | Douloureux ****(habituellement intense) | | Creusant | Superficiel (non creusant, pas d'exposition articulaire ou tendineuse) | Creusant avec risque d'exposition des articulations/tendons/os | | Propreté | Exsudatif, Fibrineux | Fond atone (pâle, propre) | | Peau péri-ulcéreuse ⭐️ | - Varices, Télangiectasies, Varicosités

• Lésions dermo-épidermiques : Eczéma variqueux
• Lésions de capillarite : → Dermite ocre → Atrophie blanche → Capillarites hypertrophiques (corona phlebectatica) ⭐️ = couronne phlébectasique (tombé en annale)
• Lésions d’hypodermite : → Hypodermite aiguë ou subaiguë → Lipodermatosclérose (hyperdermite scléreuse)
• Examen artériel normal +++ | - Peau luisante, dépilée
• Baisse de la température cutanée
• Pâleur à la surélévation du pied, Érythro-cyanose de déclivité ****- Allongement du temps de recoloration pulpaire
• Abolition des pouls périphériques
• Signes de mauvaises tolérance tissulaire : → Déshabitation des pulpes digitales (atrophie sous-cutanée) → Fonte de la coque du talon → Dépilation | | IPS | IPS de cheville normaux (IPS entre 0,9 - 1,3 = ulcère veineux pur) | - IPS diminué < 0,9
• IPS entre 0,7-0,9 = ulcère mixte à prédominance veineuse
• IPS > 1,3 artères calcifiées
• Retenir une participation de l'AOMI à un symptôme de repos si : → Pression de cheville < 50 mmHg, d'orteil < 30 mmHg, TcPO2 < 30 mmHg | | Imagerie | Échographie doppler veineuse des membres inférieurs (en position debout) :
• Reflux superficiel (préciser le niveau de fuite et topographie des perforantes)
• Reflux profond (quasi-synonyme de syndrome post-thrombotique)
• Obstruction profonde (témoin d’un processus thrombotique ancien et mal reperméabilisé ou récent) | - Échographie doppler artérielle confirme l'artériopathie et montre le niveau, le type des lésions et le retentissement d'aval, recherche également un AAA, source d'emboles vasculaires
• Autres : TcO2 cutané, Angiographie (angioTDM/IRM) (indispensable à décision opératoire selon le collège de dermato) |

Autres

• Ulcères non vasculaires (beaucoup plus rares)
• Artériolopathie calcifiante (= calciphylaxie) : rang C = diagnostic différentiel

Prise en charge des ulcères de jambe

• Pronostic des ulcères cutanés
• Complications des ulcères de jambe

| Vaccination | Mise à jour de la vaccination anti-tétanique +++++++++ → 2/3 des infections à tétanos en Europe surviennent en cas d’ulcère chez des patients non vaccinés ou non à jour de leur vaccination. | | --- | --- | | Mesures générales | - Arrêt du tabac, équilibre d'un diabète, lutte contre l'hyperlipidérnie, traitement de l'HTA, perte de poids, antiagrégants si besoin

• Activité physique adaptée (kinésithérapie si nécessaire, en particulier en cas d'ankylose des chevilles) en évitant les microtraumatismes
• Évaluation du statut nutritionnel, en particulier en cas de retard de cicatrisation | | Déambulation | Malades ayant une déambulation réduite ont moins de chances de succès thérapeutique et de récupération fonctionnelle, on recherche :
• Coxarthrose, Gonarthrose
• Ankylose de la cheville (souvent secondaire à l'ulcère)
• Déformations orthopédiques des pieds (hallux valgus, affaissements plantaires ...) |

<aside> 📌 Compression permet la cicatrisation des ulcères veineux, mais elle est inutile dans les autres ulcères, voire contre-indiquée en cas d’ischémie sévère

</aside>

• Traitement local de l'ulcère et de la peau péri-ulcéreuse
• Traitement étiologique