https://radiopaedia.org/articles/peptic-ulcer-disease

• Physiopathologie - Étiologies - Facteurs de risque (tombé en annale ++)

| Définitions (profondeur) | 1. Ulcère ≠ érosions qui se limitent à la muqueuse 2. Ulcère ≠ ulcérations qui se limitent à la sous-muqueuse 3. Ulcère = perte de substance de la paroi gastrique ou duodénale qui atteint la musculeuse | | --- | --- | | Ulcère aigu vs chronique | Ulcère chronique se distingue de l'ulcère aigu par : → existence socle scléro-inflammatoire dans la musculeuse contenant hyperplasies nerveuses + lésions d'endartérite | | Incidence | Incidence des UGD a régressé dans les pays développés (en parallèle au recul de l'infection gastrique à H. pylori) :

• Pays développés : 1-2/1000/an
• France : 90.000/an | | Sex-ratio | - Selon le LISA : prédominance masculine 2H/1F
• Selon l’ancien référentiel, la prédominance masculine n’est retrouvé que pour l’ulcère duodénal, pas pour l’UG | | Complications Mortalité | - Ulcères des sujets âgés sont volontiers compliqués
• UGD compliqués sont attribuables dans 1/3 des cas à AINS ou Aspirine faible dose
• Taux de mortalité des complications ulcéreuses (hémorragie, comorbidités associées) : 2-10% | | Âge | Avant 55 ans : ulcère duodénale est 3-4x plus fréquent que l'ulcère gastrique | | Terrain | Ulcères touchent surtout patient avec comorbidités (CV, rénale, hépatique, pancréatique) |

Démarche diagnostique

| Syndrome ulcéreux typique ⭐️ | Douleur épigastrique à type de crampe/torsion ou de faim douloureuse :

• Pas d’irradiation ❌
• Calmée par la prise d'aliments ****(et par la prise d'anti-acides et de pansements gastriques)
• Double périodicité : → Dans la journée : douleur post-prandiale tardive (1-3h après les repas) → Dans l’année : poussées de quelques semaines, séparées par des périodes asymptomatiques de quelques mois ou années | | --- | --- | | Syndrome douloureux atypique | Il est plus fréquent que la forme typique :
• Localisation variable : hypochondre droit ou gauche, irradiation dorsale ou strictement postérieur
• Intensité variable : forme hyperalgique, pseudo-chirurgical, ou au contraire frustre avec une simple gêne
• Absence de périodicité, Non rythmé par l'alimentation | | Examen clinique | Examen physique normal en l'absence de complication ✅ | | Autres circonstances de découverte | - Forme asymptomatique (UGD révélé par une endocospie réalisée pour une autre raison) : dans 2/3 des cas selon certaines études
• Complications ulcéreuses inaugurales : → Hémorragie ou Perforation : surviennent d’emblée, sans signe d’alarme préalable → Sténose : révélée par des vomissements post-prandiaux | | Signes de gravité 🚩 | Il n’y a pas de critère de gravité de la douleur ulcéreuse, il n’existe pas de parallélisme anatomo-clinique ❌ On recherche les signes associés à la recherche d’une complication 🚩 :
• Perforation : défense abdominale ou contracture
• Cancer : amaigrissement, adénopathie sus claviculaire
• Hémorragie : ° Chute TA, Tachycardie ° Hématémèse (ou malaise initial), Méléna, Sang au toucher rectal (réalisé uniquement si signes évocateurs d’hémorragie) |

Examens complémentaires l’UGD : endoscopie digestive haute (EOGD) + Biopsies

• Images
• Diagnostics différentiels

| Généralités | Examen clé, à réaliser devant tout syndrome ulcéreux typique, confirme le diagnostic, élimine des diagnostics différentiels (cancer +++ en cas d’ulcère gastrique), permet de rechercher HP sur des biopsies → permet de visualiser le tractus digestif jusqu'au 2ème duodénum, et de réaliser des biopsies | | --- | --- | | Anesthésie ? ⭐️ | Anesthésie locale pharyngée, ou Anesthésie générale (PAS NÉCESSAIRE GÉNÉRALE) | | Morbidité | Morbi-mortalité faible de cet examen (hémorragie, perforation, fausse route) | | Caractéristique de l’ulcère | - Perte de substance profonde, « creusante »

• Fond pseudo-membraneux (blanchâtre), parfois nécrotique (noirâtre)
• Généralement ronde ou ovalaire
• Bords réguliers, légèrement surélévés et érythémateux | | Si ulcère duodénal | - Siège préférentiel : en plein bulbe, ou à la pointe du bulbe (D1)
• Si ulcère post-bulbaire (très rare) : évoquer syndrome de Zollinger-Ellisonn ou MICI (Crohn, Vascularite) Si l'endoscopie montre un ulcère duodénal, il faut faire :
• Biopsie de la lésion duodénale n’est pas nécessaire ❌
• Biopsies gastriques (antre, angle, fundus) PAS SUR LE DUODÉNUM : pour faire le diagnostic de gastrite à HP (sauf si l'infection à HP est déjà montrée par une autre méthode)
• Contrôle endoscopique n’est pas nécessaire chez un patient asymptomatique après traitement ❌ (sauf si l'ulcère duodénal était compliqué) | | Si ulcère gastrique | - Siège préférentiel : antre, la petite courbure Si l'endoscopie montre un ulcère gastrique, il faut faire :
• Biopsies gastriques (antre, angle, fundus) PAS SUR LE DUODÉNUM : pour faire le diagnostic de gastrite à HP
• Biopsies multiples de l'ulcère gastrique pour rechercher une lésion tumorale (adénocarcinome voire lymphome) → entre 6-12 biopsies intéressant toute la circonférence de la lésion sur les berges de l'ulcère
• Après traitement, une fibroscopie de contrôle doit être faite avec : ° Biopsies de la zone ulcérée résiduelle ou de la zone cicatricielle ° Biopsies gastriques antrales et fundiques pour recherche d'HP (échec de l'éradication dans environ 30%) |

<aside> ✅ Recherche d’Helicobacter pylori est systématique devant tout UGD +++++++++++

</aside>

Complications de l’UGD

• Hémorragie digestive sur ulcère gastro-duodénale (complication la plus fréquente, parfois inaugurale)
• Perforation ulcéreuse (complication moins fréquente que l'hémorragie)
• Sténose ulcéreuse (complication exceptionnelle)
• Association avec cancer gastrique (pour UG seulement)

Prise en charge thérapeutique de l’UGD

• Focus : Inhibiteur de la pompe à proton
• Traitement chirurgical dans l’UGD (exceptionnel en l'absence de complication) : ancien référentiel

| Objectifs | - Objectifs = suppression rapide des symptômes, cicatrisation, prévention récidive et complications

• Cicatrisation des ulcères requiert pH gastrique > 3 : → Demi-doses d’IPP (dose préventive) : suffit pour cicatriser et prévenir les ulcères → Pleine dose d'IPP (dose curative) : fait accélérer la cicatrisation (pleine dose = 2x demi-dose) | | --- | --- | | Cas général | - Si UG : IPP simple dose pendant 4-8 semaines + contrôle systématique de cicatrisation avec endoscopique + biopsies
• Si UD : IPP simple dose pendant 4 semaines | | UGD associé à H.Pylori (tombé en annale) | 1. IPP simple dose (indiqué dès le diagnostic d’UGD en attendant le résultat de la recherche de H.pylori)

2. Traitement d’éradication de H. Pylori (comprend IPP double-dose 10-14 jours)
3. Après le traitement d’éradication : → Pas d’IPP au long cours : si ulcère duodénal non compliqué → Indications d'IPP à dose curative pendant 6 semaines supplémentaires (tombé en annale ⭐️): ° UG ou UD compliqué ° Nécessité de poursuivre un traitement par AINS, anti-thrombotiques ° Persistance de douleurs épigastriques après la phase initiale → Indications d'IPP à dose préventive (faisant suite au traitement à dose curative de 6 semaines) ° UGD (compliqué ou non) + nécessité de poursuivre un traitement par AINS ° UGD compliqué + nécessité de poursuivre un traitement par aspirine | | UGD induits par l'AINS et l'aspirine | - Traitement UGD (cas général) ****- Maintien de la prévention de la récidive par IPP si traitement par AINS ou aspirine indispensable → Remplacer autant que possible l'aspirine à dose anti-agrégante → Évaluation du risque digestif (cf cours AINS) → Arrêt si possible, si impossible : continuer IPP demi-dose au long cours [LISA] → Indication du traitement préventif par IPP chez les personnes sous AINS ou Aspirine : Âge > 65 ans, ATCD d’UGD, Traitement anti-thrombotique associé, Corticoïdes associés | | UGD non-liés à H. pylori, et non-liés à AINS | 1. Éliminer d'abord : Zollinger-Ellison (UD), Crohn, lymphome, cancer gastrique
4. Traitement : → Si UD : IPP pendant 4 semaines, ± IPP au long cours (selon les comorbidités) → Si ulcère gastrique : 1. IPP pendant 4-8 semaines, + contrôle endoscopique avec biopsies sur berges et à distance dans l'antre et fundus 2. En cas d’échec, proposer un nouveau traitement 3. En cas d’échec, discuter une intervention |