Physiologie
| Bas appareil urinaire | - Vessie = réservoir
- Urètre = conduit d'élimination
- Sphincter = système d'ouverture/fermeture, qui comprend :
→ Sphincter lisse involontaire
→ Sphincter strié volontaire dont l'anatomie est différente chez la femme et chez l'homme |
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| Rôle | - Phase de stockage = stocker l'urine produite en permanence par les reins
- Phase de vidange = éliminer l'urine de façon rapide, volontaire (socialement adaptée) en quelques mictions (< 8x /24h) |
| Utilités | - Confort social (l'urine n'est éliminé qu'à la demande, quand c'est socialement adapté)
- Protection des reins (urine stockée à basse pression dans vessie, pas de reflux vers les reins, reins sont isolés de l'extérieur) |
| Cycle mictionnel | Alternance permanente entre phase de stockage de l'urine et phase de vidange (miction)
Différence de pression (gradient) entre réservoir/urètre determine dans quelle phase le système se trouve :
- Pendant la phase de stockage (99,9% du temps), PU > PV (urine reste dans le vessie) :
→ Urètre est fermée par les sphinters : pression urétrale PU élevée
→ Pression dans la vessie est basse (car elle ne se contracte pas) : PV basse
- Pendant la phase de vidange (miction 0,1% du temps), PV > PU (urine est chassée vers l'extérieur) :
→ Pression vessie s'élève (contraction du détrusor [muscle lisse de la vessie] = moteur de la miction)
→ Pression de l'urètre s'effondre en même temps |
| Besoin | 1er besoin d'uriner apparaît une fois la vessie à moitié pleine |
Centres mictionnels
- Centres encéphaliques
- Innervation du bas appareil urinaire
- À un niveau beaucoup plus périphérique, les modifications du muscle lui-même et de l'urothélium jouent un rôle non négligeable, notamment dans la modulation du signal sensitif.
Composantes mécaniques
- Physiologie de la continence urinaire à l’effort
Vessie neurologique
Troubles mictionnels constituent encore aujourd'hui une des 1ères causes de morbidité et de réhospitalisations, justifiant une PEC spécialisée et un suivi au long cours
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Phase initiale d’une compression médullaire ou d’un syndrome de la queue de cheval |
| Manifestation |
À la phase initiale, notamment lors de l'installation subaiguë d'une lésion médullaire ou de la queue de cheval, la rétention aiguë est la règle |
| Conduite à tenir |
- Faire le diagnostic de globe vésical (ne pas se laisser leurrer par d'éventuelles mictions par regorgement) |
- Drainer immédiatement la vessie ✅ :
→ Drainage continu peut être nécessaire en urgence s'impose (sonde à demeure) à la phase initiale (premières 48h)
→ Sondage intermittent 6-7x/24h à privilégier dans tous les cas
(diminue le risque infectieux urogénital, lithiasique et de détérioration de l'arbre urinaire) |
| | Prise en charge secondaire dépend ensuite du niveau de la lésion, de son caractère complet/incomplet et du sexe du patient |
| Neurovessies centrales | 1. Gold standard de la prise en charge de ces neurovessies centrales est l’association de :
→ Autosondage intermittent, chez les patients dont la préhension est possible (paraplégies, tétraplégies basses)
→ Traitement de l'hyperactivité vésicale : anticholinergiques oraux, toxine botulique intradétrusorienne
- Si autosondage impossible (tétraplégiques dont le niveau est C5 et au- dessus) :
→ Mictions par fuites et perscussions sus-pubiennes proposées chez l’homme tétraplégique (± sphinctérotomie associée si dyssynergie)
→ Pas de mictions réflexes chez la femme ❌ |
| Neurovessies périphériques | - Autosondage intermittent = technique de référence, préservant un périnée dénervé de poussées excessives
- Chirurgie de l'incontinence d'effort (bandelette sous-urétrale, ballonnets périnéaux, sphincter artificiel) : à associer parfois |
| | Suivi |
| Tous les cas | Bilan urodynamique indispensable à l'évaluation de toute neurovessie |
| Selon le cas | Si lésions incomplètes, suivi de la récupération de mictions spontanées : Catalogue mictionnel + Résidu post-mictionnel |
| Restutuib ad integrum | *Restitution ad integrum des lésions incomplètes est possible, mais il persiste souvent des troubles allant de :
- Syndrome clinique d'hyperactivité vésicale (urgenturie, pollakiurie, et parfois fuites)
- Dyssynergie vésicosphinctérienne striée (contraction détrusorienne associée à une contraction involontaire du muscle strié urétral* |
- Vessie centrale vs Vessie périphérique
- Neurovessies centrales (manifestations et prise en charge)
- Neurovessies périphériques