https://www.infectiologie.com/UserFiles/File/pilly-etudiant/ecn-2020-167-web.pdf

• Évolution de l’hépatite B chronique en 4 phases

| Virologie | Virus enveloppé, appartient à la famille des Hepadnavirus, génome avec ADN circulaire double brin contenant 4 gènes : *- Gène S : code pour la protéine majeure et porte l'antigénicité HBs

• Région C : code pour un polypeptide avec les déterminants antigéniques HBc et HBe
• Région P : code l'enzyme ADN-polymérase (pour la réplication de l'ADN viral)
• Gène X a une fonction mal connue* | | --- | --- | | Épidémio. | Problème de santé publique
• Monde : 250 millions de porteurs chroniques de l’Ag HBs, 2 milliards de personnes infectées par VHB
• France : 7% de la population a été en contact avec le VHB, dont 280.000 ont une infection chronique | | Géographie | Pays de forte et moyenne endémicité (pré­valence > 2 %) :
• Afrique, Amérique du Sud, Asie, Europe de l’Est
• Bassin méditerranéen, DROM-COM (Départements et Régions d’Outre-Mer-Collectivités d’Outre-Mer) | | Réponse immune de l’hôte à l’infection | - Réponse forte : élimination des virus circulants et des hépatocytes infectés (tableau d’hépatite aiguë, ou suraiguë avec hépatite fulminante)
• Réponse faible mais adaptée : infection asympto­matique, évolution vers la guérison
• Réponse faible et inadaptée : tolérance partielle avec réplication persistante et atteinte hépatique chro­nique
• Réponse nulle : portage chronique asymptomatique avec réplication virale | | Transmission | - Transmission sexuelle
• Transmission materno-foetale : surtout si charge virale élevée
• Transmission parentérale : Toxicomanie IV, Tatouage, Piercing, Actes médicaux
• Transmission intra-familiale/collectivité par Partage d'objet de toilette, Lésions cutanées |
• Résumé de l'histoire naturelle de l'infection par le virus de l'hépatite B

Démarche diagnostique : hépatite B

• Marqueurs antigéniques, Marqueurs sérologiques, Réplication virale : VHB

• Phase d’état : asymptomatique (70%), asthénie/ictère possibles (30%)
• Hépatite fulminante dans 1% des cas (rare, justifie une transplation hépatique) | | Confirmation | - Transaminases 5-20N
• Marqueur antigénique : Ag HBs+
• Marqueurs sérologiques : IgM Anti-HBc+, Ac anti-HBs-
• Réplication virale élevée : PCR ADN VHB+ dans le plasma | | CAT | - Traitement anti-viral si hépatite B aiguë grave (ténofovir ou entécavir)
• Bilan IST (VIH, syphilis, autres IST) + Sérologie AC anti-delta systématique (rechercher une coinfection delta)
• Déclaration obligatoire de Hépatite B aiguë symptomatique | | Selon l’âge | Proportion de cas symptomatiques de l'hépatite aiguë augmente avec l'âge, Risque de chronicité diminue avec l'âge :
• Hépatite aiguë : asymptomatique à la naissance ou durant la naissance, symptomatique dans 30-50% des cas adultes
• Risque de chronicité : 90% chez le nouveau-né, 30% chez l’enfant, 10% chez l’adulte | | | Hépatite B chronique | | Présentation | - Présentation asymptomatique le plus souvent, ou asthénie
• Manifestations de IHC ou HTP au stade de cirrhose
• Manifestations extra-hépatiques : Périartérite noueuse (précoce), GEM ++, Glomérulonéphrite membrano-proliférative | | Confirmation | - Hypertransaminasémie persistante d’intensité variable, voire normalisation
• Marqueur antigénique : Ag HBs+ persistant depuis > 6 mois (définit HB chronique)
• Marqueurs sérologiques : AC anti-HBc+, Ac anti-HBs-
• Réplication virale d’intensité variable : PCR ADN VHB+ dans le plasma | | Risques | - Cirrhose : dans 20% des hépatites B actives
• Carcinome hépatocellulaire : possible y compris sans cirrhose constituée car VHB est un virus à ADN oncogène | | | Guérison | | Confirmation | Normalisation des transaminases, Séroconversion anti-HBs |

Prise en charge de l’hépatite B chronique

• Prise en charge commune des hépatites B et C chroniques
• Vaccination contre l'hépatite B

| Objectif | - Contrôler la répli­cation virale pour freiner l’inflammation et la fibrose = objectif principal (éradication virale est impossible car le virus reste intégré dans le noyau cellulaire)

• Obtenir une séroconversion HBs = objectif secondaire, mais rare avec les traitements actuels (traitement du VHB est uniquement suspensif, pas de traitement curatif) | | --- | --- | | Stratégies thérapeutiques | Il existe 2 stratégies thérapeutiques : *- Traitement longue durée (en général à vie) → Vise une suppression stable dans le temps, via effet antiviral direct (sans effet immunomodulateur) → Molécules : Analogue nucléosidique (entécavir) ou Analogue nucléotidique (ténofovir)
• Traitement donné pour une durée fixe (en général 1 an) → Vise à obtenir une réponse virologique prolongée après l'arrêt du traitement, stratégie moins utilisée →Traitement antiviral per os + Interférons pégylés par voie injectable (immunomodulateur)* | | Indications du traitement | - Réplication active du VHB (ADN VHB > 2000 UI/mL) + Transaminases élevées ou Grade ≥ A2 ou Stade ≥ F2
• Patients avec cirrhose dès que l'ADN VHB est détectable (même si virémie faible)
• Patients avec une atteinte extra-hépatique liée au VHB (ex. périartérite noueuse)
• Patients avec ATCD familial de cirrhose ou de carcinome hépatocellulaire
• Patients devant recevoir un traitement immunosuppresseur (pour prévenir réactivitation du VHB) | | Non indications | - Phase de tolérance immunitaire et ne remplissant pas critères d'indication
• Phase non réplicative et ne remplissant pas les critères d'indication |

Focus : VHB chez la Femme enceinte 🤰🏻

• Soit liée à une hépatite chronique maternelle (le plus souvent) | | Modes de transmission | - Soit lors de l’accouchement essentiellement (contact avec du sang maternel) (indépendamment de la modalité d’accouchement : voie basse ou césarienne)
• Soit transplacentaire possible avec les femmes enceintes avec haut taux de réplication du VHB | | Risque de transmission | - Risque de transmission à l'enfant : élevé en l'absence de mesures préventives
• Augmenté en cas de positivité de l'antigène HBe avec ADN VHB détectable chez la mère → Si présence d’ADN viral : 90% → Si recherche négative d’ADN viral : 10-20% en l’absence d’AC anti-HBe, 0% en présence d’AC anti-HBe | | Conséquence | - Si infection, 80 à 90% des nouveau-nés développent une hépatite B chronique
• VHB n’est pas tératogène, pas d'embryofœtopathie
• VHB n’est pas cause d'ictère néonatal ❌, compte tenu du délai d'incubation de l'hépatite B | | Prévention (mère) | - Vaccination des femmes à risque (possible pendant la grossesse en cas de haut risque)
• Dépistage (recherche d'antigènes HBs) : obligatoire dès la déclaration de la grossesse (au 1er trimestre)
• Nouveau-nés de mère Ag HBs- devraient être vaccinés si la mère ou ses proches font partie de groupes à risque : origine géographique à forte prévalence, consommation de drogues injectables … | | | CAT en cas de recherche positive de l’Ag Hbs | | Mère | - Traitement antiviral à envisager dans le but de réduire la charge virale (lamivudine ou ténofovir)
• Césarienne prophylactique ou une toilette antiseptique à la naissance n'ont pas montré leur efficacité ❌ | | Enfant | - Sérovaccination dès la naissance, avant H12 de vie : IgM anti-HBs en IM + 1ère dose de vaccin anti-VHB
• Schéma vaccinal doit ensuite être poursuivi (en tout, 3 injections : M0, M1, M6) | | Surveillance | - Quand ? à partir de l'âge de 9 mois, et si possible 1 à 4 mois après la dernière dose vaccinale
• Pourquoi ? évaluer l’efficacité de ces mesures de prévention
• Comment ? Recherche de l'antigène HBs + Titrage des anticorps anti-HBs | | Allaitement ? | VHB est excrété dans le lait maternel mais AM est autorisé après sérovaccination car l'enfant est protégé |