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Schéma

| Physiologie | - Liquide pleural (production de 5-20 cc/jour) : permet le glissement des feuillets pleuraux

Résorbé en permanence par les pores lymphatiques (stomas) de la plèvre pariétale et médiastinale ****(lymphatiques pulmonaires ne s'abouchent pas au niveau de la plèvre viscérale), explique que la cavité pleurale est dite virtuelle | | --- | --- | | | Épanchement est toujours pathologique, résulte d'un déséquilibre sécrétion/absorption, 2 mécanismes : | | Anomalie mécanique | Anomalie mécanique → transsudat (liquide pauvre en protéine) :
Augmentation de la dépression pleurale : atélactasie pulmonaire
Passage du liquide d'ascite vers la cavité pleurale, via les puits de Ranvier : ascite
Déséquilibre entre pression hydrostatique et pression oncotique : → Pressions hydrostatiques ↑ : insuffisance cardiaque, hypertension portale → Pressions oncotiques ↓ (hypoalbuminémie) : syndrome néphrotique, insuffisance hépato-cellulaire, dénutrition | | Anomalie de perméabilité | Atteinte de la plèvre à l’origine d’une anomalie de la perméabilité → exsudat (liquide riche en protéine) :
Aggression inflammatoire
Aggression infectieuse
Aggression néoplasique |

Diagnostic positif d’un épanchement pleural liquidien

Diagnostic essentiellement clinique, plus rarement découverte fortuite sur une RXT

Images
Diagnostic différentiel en RXT

Installation	Épanchement pleural liquidien est de constitution plus progressive que le PNO
Général	Hyperthermie : dans les formes aiguës, souvent en lien avec pneumonie sous-jacente (voir épanchements para-pneumoniques)
Signes fonctionnels	- Douleur thoracique :

    → Localisation : latéro-thoracique ou basithoracique, homolatérale
    → Irradiation : pouvant irradier dans l’épaule ou dans le dos
    → Intensité : intensité variable
    → Aggravation : dépendante de la respiration (exacerbée par : **respiration**, **toux**, **changement de position**, parfois **palpation**)

Dyspnée, dont l’intensité dépend de : → Abondance de l’épanchement → Rapidité d’accumulation du liquide → Terrain (un adulte sain tolère sans dyspnée un épanchement occupant de plus d’un hémithorax)
Toux sèche : au changement de position | | Signes physiques | Syndrome pleural liquidien :
Silence auscultatoire (= abolition du murmure vésiculaire, ≠ diminution du murmure vésiculaire dans les PAC)
Matité à la percussion, avec possible niveau liquidien
Abolition des vibrations vocales
Souffle pleurétique : peut être retrouvé à la partie haute d’épanchements abondants
Hémithorax atteint moins mobile avec diminution de l’ampliation thoracique Attention, signes physiques sont évocateurs mais non spécifiques [examen physique souvent normal dans pleurésies de faible abondance (< 500 mL), ou se résume à un frottement pleural] | | RXT | - Opacités denses homogènes (blanches) : → Non systématisées, Effaçant les contours des éléments de voisinage, Non rétractile → Limitée par une ligne bordante concave en haut et en dedans (ligne ****de Damoiseau) → Au mininum : perte du cul de sac pleural → En cas d’épanchement de grande abondance 🔥 (signes de gravité radiographiques) : ° Opacité totale d'un hémithorax ° Déplacement médiastinal controlatéral ****- Clichés en décubitus latéral peuvent être utilisés pour distinguer un épanchement pleural libre d’un épanchement pleural cloisonné | | Autres imageries | - Échographie pleurale, peut avoir pour utilité de : → Affirmer l’existence d’un épanchement liquidien : image anéchogène → Repérage précis de l’épanchement, surtout quand il est cloisonné, et Guide la ponction
TDM thoracique (non indispensable en urgence pour affirmer le diagnostic), peut avoir pour utilité de : → Repérage des poches cloisonnées (quoique non supérieure à l’échographie) → Orientation étiologique (le cas échéant après ponction évacuatrice) : analyse du parenchyme sous jacent → Recherche de lésions associées orientant le diagnostic étiologique des exsudats : plaques pleurales, nodule(s) ou masse(s) | | Paraclinique | - Gazométrie artérielle : montre le plus souvent hypoxémie + hypocapnie
ECG, en cas de pleurésie de grande abondance : déviation de l'axe QRS vers la droite ou la gauche selon le côté, alternance électrique, microvoltage, inversion des ondes T dans les dérivations précordiales |

Ponction pleurale

Dogme	Majorité des épanchements pleuraux doit faire l’objet d’une ponction à visée diagnostique, elle doit être réalisée rapidement
Situations où elle n’est pas recommandée ❌	Il y a 3 situations où la ponction n’est pas recommandée en 1ère intention :

Cause de l’épanchement déjà connue
Épanchement pleural de faible abondance (< 1cm), **car le rapport bénéfice/risque trop défavorable (mais guidage échographique permet toutefois désormais la ponction, en toute sécurité, de nombreux épanchements)
Insuffisance cardiaque gauche connue, ici la ponction est envisagée seulement si : → Épanchement unilatéral ou asymétrie → Douleur ou Fièvre → Absence de modification après diurétiques | | Situations où elle est urgente 🔥 | - Épanchement fébrile : ponction à visée étiologique, et parfois évacuatrice si épanchement parapneumonique
Mauvaise tolérance clinique : ponction à visée évacuatrice
Suspicion d’hémothorax en contexte traumatique (tombé en annale) | | Situations où elle est réalisée à visée évacuatrice (précisions abrégé) | Évacuation incomplète :
Épanchement mal toléré : évacuer 1 à 2L suffit le plus souvent à améliorer la tolérance - Épenchement bien toléré : facilite la mise en place d’un drain ou l’abord pleural pour une thoracospie Évacuation complète :
Intérêt pour l’enquête étiologique : pour l’étude en TDM du parenchyme pulmonaire sous-jacent (après vidange)
Épanchement parapneumonique non cloisonnée Pas d’indication à tout évacuer si Épanchement bien toléré (ponction seulement à visée diagnostique dans ce cas) ❌ | | Complications ⚠️ | - Pneumothorax post-ponction (complication la plus fréquente) : justifie imagerie pleurale post-ponction (RX ou échographie) ⭐️
Hémothorax (par traumatisme vasculaire), justifie, autant que l’urgence le permet, de : → Arrêt les antiagrégants plaquettaires (hors aspirine faible dose) → Relais anticoagulant (INR < 1,5)
Oedème aigu de réexpansion (œdème ad vacuo) en cas de drainage trop rapide de la cavité pleurale (épanchement abondant)
Complications du point de ponction | | Modalités pratiques | - Où réalise-t-on la ponction en cas d'épanchement liquidien ? ponction est le plus souvent réalisée en thoracique postérieur, à 3 à 5 cm de la ligne des épineuses, à la partie inférieure de l'épanchement, soit un espace intercostal en dessous de l'endroit où la percussion est la plus mate (± repérage échographique dans l’idéal selon les recommandations), sans dépasser le 9ème espace intercostal
Dans tous les cas, il faut prendre soin de rester près du bord supérieur de la côte inférieure (afin d'éviter le paquet vasculo-nerveux au niveau inférieur de la côte supérieure)
Patient confortablement installé, assis le dos rond
Trajet perpendiculaire à la paroi thoracique
Progression le « vide à la main » : repérer immédiatement l’entrée dans la cavité pleurale et arrêter la progression de l’aiguille
Réalisation d’une RXT de contrôle après la ponction systématique |
Images
Analyses réalisés sur le liquide pleural

Interprétation des analyses du liquide pleural

	Transsudat - pleurésie symptôme	Exsudat - pleurésie maladie
Définition	Épanchement pauvre en protéines avec atteinte de l'équilibre sécrétion-réabsorption dans la cavité pleurale par anomalie « hydrostatique »	Épanchement riche en protéines, en réaction à une agression
(inflammatoire, infectieuse ou néoplasique)
Aspect macroscopique	Citrin clair	Variable
Biochimie pleurale	- Protides < 25 g/L

LDH pleuraux < 200 UI/L | - Différence entre albumine sérique et pleurale < 12 g/L
Protides > 35 g/L
Protides 25-35 g/L avec 1 des 3 critères suivants (critères de Light) : ° LDH > 200 UI/L ° Protides pleuraux/sériques > 0,5 ° LDH pleuraux/sériques > 0,6 | | Cytologie | X | - Cellules tumorales : néoplasie
Neutrophiles : épanchement para-pneumonique
Lymphocytes : tuberculose, cancer, embolie pulmonaire, PR, lupus
Éosinophiles : parasitaire, cancer, embolie pulmonaire, ATCD d’hémothorax | | Étiologies | - Bilatéral : insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique
Unilatéral : cirrhose, embolie pulmonaire (20% des EP) | - Néoplasie : pleurésies métastatiques, mésothéliome
Bactéries : épanchement parapneumonique, pleurésie tuberculeuse
Pleurésie virale : peu abondant, contemporain d’une pneumopathie virale ou péricardite
Embolie pulmonaire (80% des EP)
Lupus érythémateux disséminé, Polyarthrite rhumatoïde
Pleurésie bénigne liée à l’amiante asbestosique (diagnostic d’exclusion, suspectée quand la RXT ou TDM thoracique montrent plaques pleurales ± calcifiées, mais doit faire discuter l’intérêt de la biopsie pleurale sous thoracoscopie pour chercher un mésothéliome) |

Diagnostic positif d’un épanchement pleural liquidien

Ponction pleurale

Interprétation des analyses du liquide pleural

Focus sur certaines Étiologies

Transsudat

Exsudat