https://www.cen-neurologie.fr/second-cycle/confusion-troubles-cognitifs-et-demence

https://www.cen-neurologie.fr/premier-cycle/semiologie-analytique/syndrome-confusionnel (premier cycle = sémiologie)

| Définition | Altération modérée de la vigilance entraînant une désorganisation globale de la pensée et fonctions cognitives

1. Attention peut être considérée comme la « porte d'entrée » ouvrant vers le fonctionnement de l'ensemble des fonctions cognitives
2. Si la porte est « entrebâillée » ou « fermée », les fonctions intellectuelles qui en dépendent sont perturbées
3. Entraînant une désorganisation majeure et globale de la pensée cohérente
4. En résumé : Altération de la vigilance → Troubles attentionnels → Confusion mentale | | --- | --- | | Physiopath. | Physiopathologie est complexe, en grande partie méconnue, pas de lésion anatomopathologique spécifique a été mise en évidence

• Principaux facteurs = modifications de la neurotransmission + inflammation
• Plusieurs systèmes de neurotransmission sont concernés → Déficit en Acétylcholine (Ach joue un rôle clé dans les processus attentionnels et la cognition) → Hypersécrétion de dopamine, Déséquilibre sérotoninergique : aussi évoqué → Système cholinergique : évoquée de par son implication dans la diminution du métabolisme cérébral oxydatif → Élévation du niveau de cortisol : lors d’un stress aigu, pourrait précipiter ou entretenir le syndrome confusionnel → Processus inflammatoires secondaires aux traumatismes, aux infections ou à la chirurgie : médiés par les cytokines pro-inflammatoires ° Responsables d'une réponse exagérée de la microglie aboutissant à une inflammation cérébrale ° Marqueurs d'inflammation (interleukines) interfèrent avec la production et le relargage des neurotransmetteurs et ont un effet neurotoxique direct | | Épidémiologie chez le sujet âgé | État confusionnel est très fréquent, notamment chez la personne âgée de > 70 ans, dans cette population on compte :
• Services de médecine : 15%
• Gériatrie : 30%, avec un risque multiplié par 6 de mortalité dans les 6 mois
• Chirurgie : 50%
• Patients hospitalisés avec un trouble neurocognitif majeur (TNCM) : > 50%
• Soins intensifs : 80% en soins intensifs | | Pronostic chez le sujet âgé | Syndrome confusionnel est associé à un mauvais pronostic, ansi, après un passage au SAU avec SC :
• Augmentation du risque de décès à 6 mois
• Augmentation de la durée de séjour
• Augmentation du risque de passage en soins intensifs
• Augmentation du risque de réadmission précoce
• Augmentation du risque d'institutionnalisation |
• Étiologies de confusions et de coma

Reconnaître l'état confusionnel ou confusion mentale

<aside> ✅ Exclusivement clinique, très sous-diagnostiqué, piège et fréquentes formes hypoactives méconnues

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• Formes cliniques
• Diagnostics différentiels du syndrome confusionnel
• Critères du DSM-5 : syndrome confusionnel

• Mode d’installation : brusque ou rapidement progressive (minutes, heures ou jours)
• Fluctuation de la sévérité des troubles cliniques au long de la journée
• Troubles cliniques surtout présent en période vespérale (la nuit) et dans l'obscurité | | Perturbations de l'attention et de la conscience | Évaluation rapide des perturbations de l'attention et de la conscience : → test d'orientation spatio-temporelle + épreuve attentionnelle (jours de la semaine à l'envers) Non expliqués par un trouble neurocognitif pré-existant, et en dehors d'un coma :
• Désorientation temporo-spatiale constante ⭐️ (TOMBÉ EN ANNALE)
• Atteinte mnésique : → Troubles de la mémoire à court terme : répéter une phrase longue, dire les mois de l'année à l'envers, calcul mental … → Trouble de l’encodage (= étape attentionnelle de l'enregistrement en mémoire à long terme) : difficultés à retenir liste de mot
• Caractère incohérent/décousu du langage spontané ⭐️ (TOMBÉ EN ANNALE)
• Désorganisation de la pensée avec Altération du raisonnement et du jugement | | Troubles du comportements ⭐️ (TOMBÉ EN ANNALE) | - Perplexité anxieuse
• Forme agitée : Agitation, Aggressivité
• Forme ralentie : Apathie, Somnolence
• Délire onirique (plus rarement structuré), Hallucinations (souvent visuelles) | | Autres manifestations possibles | - Labilité de l'humeur et de l'affect : allant de l'euphorie à la tristesse
• Inversion du cycle veille-sommeil (cycle nycthéméral) possible ****- Signes somatiques non spécifiques : Myoclonies, Tremblements d'attitude ou d'action, Astérixis (flapping tremor)
• Amnésie lacunaire pour toute la durée de l'épisode confusionnel | | Signe à l’EEG | Ralentissement global de l'activité électrique | | Outil de dépistage | CAM (Confusion Assessment Method), réalisation ne dépasse pas 5-10 min, Se 85%, Sp 93%, Positif si : 1 + 2 + (3 ou 4)

1. Début aigu, fluctuation de l'évolution
2. Troubles de l'attention
3. Désorganisation du cours de la pensée et du langage
4. Atteinte de la vigilance |

Prise en charge d’une confusion mentale

<aside> 🏥 Urgence diagnostique et thérapeutique, implique une hospitalisation

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• Démarche diagnostique étiologique
• Prise en charge de l’agitation du patient âgé confus

| Démarche à suivre | 1. Évaluer le retentissement à court terme (constantes vitales) + Traiter les troubles vitaux immédiatement (ex. choc) 2. Déterminer l’étiologie + Traitement étiologique = priorité, car seul le traitement de la cause permet la guérison (gériatrie : traitement étiologique = prise en charge des facteurs précipitants) | | --- | --- | | NON | Éviter les contentions physiques (dans la mesure du possible) est la règle, car elle aggrave agitation/angoisse | | Mesures générales | - Supprimer les traitements non indispensables ou redondants (en particulier les psychotropes, mais pas de sevrage brutal d’un psychotrope ancien, car sevrage cause aussi confusion)

• Diminuer la posologie des corticoïdes
• Hydratation, Nutrition : doivent être maintenue, si besoin par voie parentérale
• Favoriser l'élimination : accès aux toilettes/pistolet, laxatifs
• Environnement calme (chambre individuelle), sécurisant, suffisamment éclairé
• Limiter les visites aux référents (proches et soignants)
• Lutte contre l’isolement sensoriel (prothèses auditives, lunettes)
• Prise en charge de l’entourage (information, explication, prise en charge psychologique)
• Maintenir une mobilité physique, éviter le risque de fugue sans contentionner
• Favoriser la reprise de repères spatiaux et temporels (calendrier, horloge, rappels réguliers par l'équipe soignante) | | Traitements symptomatiques | Recours rare à un traitement médicamenteux (sauf circonstances très particulières ci-dessous)
• Voie d’administration : prise per os ✅  doit être favorisée
• En cas d’anxiété majeure (attention, pas de traitement si l’anxiété n’est pas majeure) : → Privilégier BZD à demi-vie courte à faible dose (oxazépam, alprazolam) → Éviter hydroxyzine, cyamémazine, ou halopéridol car composante anticholinergique
• En cas de délire ou hallucinations à l’origine d’une agitation compromettant sa sécurité ou celle de son entourage : → Attention, tout délire/hallucination ne justifie pas obligatoirement un traitement médicamenteux → Privilégier un neuroleptique atypique type rispéridone ou olanzapine (dose faible et administration orale, orodispersible) → Éviter autant que possible le recours aux formes injectables (sinon, discuter le tiapride IM = neuroleptique classique le moins anticholinergique à faible dose) → Si Maladie à corps de Lewy ou Maladie de Parkinson (neuroleptiques habituels contre-indiqués) : clozapine | | Place de la contention physique | Mesure à envisager en dernier lieu, après échec de toutes les mesures précédentes :
• Sur prescription médicale, engageant la responsabilité du prescripteur
• Sur une durée limitée, à réévaluer pluriquotidiennement, surveillance spécifique
• Source d'aggravation du syndrome confusionnel Attention, les barrières, les attaches mousses, les sangles de maintien sont des modes de contention | | Évolution | Confusion peut disparaître lentement ⚠️, même si la cause est résolue (être patient avant d’évaluer l’efficacité de la PEC) |