https://www.ce-mir.fr/sites/www.ce-mir.fr/files/medias/documents/18. Choc hémorragique.pdf
Il s'agit d'un choc hypovolémique d'origine hémorragique
(se traduit par une perte sanguine massive à l'extérieur du contenant vasculaire, correspond donc à une hypovolémie vraie)
Réponse physiologique adaptative biphasique face à un choc hémorragique :
| Phase 1 | Phase 1 par stimulation sympathique :
- Permet le maintien de la PA, Tachycardie compensatrice
- PA normale chez un patient avec une hémorragie active ne doit pas faire attendre la prise en charge ⚠️, notamment chez le sujet jeune |
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| Phase 2 | Phase 2 avec inhibition centrale de l'activation sympathique (apparait après réduction de la masse sanguine de - 30-50%) :
- Provoque une baisse des résistances artérielles systémiques, et donc chute de la PA
- Diminution de la tachycardie et apparition d'une bradycardie paradoxale peut être observé : précède l'arrêt cardiaque
- Évolution vers la 2nd phase est gravissime et l'absence de tachycardie dans un choc hémorragique est un signe d'alerte 🚩 |
| Étiologie N°1 | Saignement digestif = 1ère cause de choc hémorragique |
| Étiologie N°2 | Saignement d'origine traumatique = 2nd cause de choc hémorragique
- Traumatismes avec extériorisation du sang :
→ Face : épistaxis, plaie du scalp
(à rechercher en cas de traumatisme crânien, car les lésions cérébrales ne causent pas elles-seules un choc hémorragique)
→ Membres : fracture ouverte, traumatisme pénétrant
→ Vaisseaux : section d'une artère ou d'une veine par objet tranchant
- Traumatismes avec saignement interne :
→ Thoracique : lésions de gros vaisseaux (aorte, vaisseaux pulmonaires) et d'organes vitaux (coeur, poumon)
→ Abdominal : lésions d'organes pleins (rate, foie, reins)
→ Ceinture pelvienne (fracture du bassin) : hémorragie rétro-péritonéale |
| Étiologie N°3 | - Pathologies vasculaires aiguës (rupture d'anévrysme aortique)
- Saignements gynécologiques : grossesse extra-utérine, hémorragie de délivrance
- Hémoptysies ****massives : tumeurs bronchiques, tuberculose, aspergillome
- Hémorragie post-opératoire |
- Examens complémentaires devant un choc hémorragique
Prise en charge de l’état de choc hémorragique : tombé en annale ⭐️
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🎯 Objectifs tensionnels, Avant contrôle de l'hémorragie un niveau de PA bas doit être toléré :
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En l'absence de traumatisme crânien : objectif de PAS entre 80-90 mmHg ou PAM entre 60-65 mmHg
-
Si traumatisme crânien grave (Glasgow ≤ 8) ou traumatisme médullaire : maintenir une PAM à ≥ 80 mmHg
(afin de préserver au mieux la perfusion cérébrale ou médullaire, en attendant de disposer d'un monitorage cérébral)
</aside>
-
Remplissage vasculaire, Catécholamines
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Transfusion sanguine dans le choc hémorragique (tombé en annale) ⭐️
| Triade létale
auto-aggravatrice 🏴☠️ | Elle est la conséquence d'une impossibilité à arrêter le saignement, elle cause la mort du patient :
→ Hypothermie (< 35 °C), Acidose (pH < 7,2), Coagulopathie (INR > 1,5) |
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| Priorité de la PEC | Déterminer et contrôler l'origine du saignement : garrot, chirurgie, endoscopie, radio-embolisation |
| Contrôler le saignement | - Garrot : si la compression directe est impossible ou inefficace, noter l'heure de la pose
- Anti-fibrinolytiques (acide tranexamique) : dès que possible en cas d'hémorragie active (1g dès que possible, puis 1g dans les 8h)
- Antagonisation d’un traitement antigocoagulant :
→ CCP sont contre-indiqués dans les chocs hémorragiques chez les patients non traités par AVK
(risque thromboembolique majoré, et surtout en raison de leur composition inférieure en facteurs de coagulation en comparaison aux PFC) |
| Hypothermie | Lutte contre l'hypothermie : réchauffer le patient ****avec une couverture, réchauffer les perfusions
(hypothermie entraîne une altération des fonctions plaquettaires et des facteurs de la coagulation) |
| Hypocalcémie | Traiter une hypocalcémie (calcium = cofacteur indispensable de l'hémostase) :
- Hypocalcémie entretient l'hémorragie et peut provoquer des vasoplégies (hypotension) et des troubles du rythme
- Poches de transfusion contiennent du citrate = puissant chélateur de calcium
- Administration de chlorure de calcium en IV
- Objectif 🎯 : calcium ionisé > 0,9 mmol/L |
| Hémodynamique | Remplissage (cristalloïdes limité à 1L), Catécholamines (Noradrénaline si PAS ≤ 80 mmHg malgré le remplissage), Transfusion sanguine |
Bilan étiologique
- Contexte traumatique
- Hémorragie extériorisée
- Hémorragie non extériorisée
- Résumé de la démarche pour la diagnostic étiologique