• FR favorisants de l'érysipèle et de la DBN ⭐️ (à ne pas confondre)

Démarche diagnostique : DHBN, Fasciite nécrosante

<aside> 📌 Présentation clinique = érysipèle + autres éléments de gravité

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• Images
• Bilan paraclinique d’une Dermohypodermite nécrosante et fasciite nécrosante

| Germes impliqués | Streptococcus pyogenes (groupe A), associé à d'autres bactéries selon le site atteint (Staphylocoque doré, BGN, anaérobies) → Polymicrobienne dans 70-80% des cas (SGA + S. aureus sont les bactéries les plus fréquemment isolés) → Souches responsables sont parfois productrices de toxines, pouvant ainsi donner un tableau de choc toxinique | | --- | --- | | Physiopath. | - Prolifération bactérienne intense (contrairement à l'érysipèle)

• Nécrose évoluant de la profondeur (hypoderme) vers la superficie | | Fréquence | Rare (100x moins fréquente que l'érysipèle) | | Incubation | Durée d’incubation variable : de 8h à plusieurs jours, avec début parfois brutal | | Signe fonctionnel | Douleur intense qui s'étend au-delà des zones inflammatoires (non soulagée par antalgiques de palier 1 ou 2) | | Signes généraux | Signes de gravité du sepsis : fièvre élevée ou hypothermie, frissons, malaise, asthénie, AEG, troubles de conscience, tachypnée, tachycardie, hypotension | | Signes physiques | - Extension rapide (marquer le contour de l'érythème au feutre ++)
• Extension des lésions malgré un traitement antibiotique bien conduit
• Induration des tissus au-delà des lésions visibles (qui dépassent l’érythème)
• Crépitation neigeuse possible (si association à des bactéries anaérobies)
• Nécrose locale cutanée : Lividités/Zones livedoïdes, Taches cyaniques, Pâleur de certaines zones, Plaques noirâtes (coloration brunâtre ou taches cyaniques sans dermacation nette avec la peau saine, et intervalle de peau saine)
• Apparition de bulles séro-hématiques ou hémorragiques
• Écoulements fétides | | Stade tardif | Placards grisâtres hypoesthésiques au toucher allant jusqu’à l’anesthésie (liés à la nécrose des récepteurs de la sensibilité superficielle, qui contraste avec la douleur intense, avec douleur subjective = phénomène d’anesthésie douloureuse) | | NON | Phlyctène/Décollement bulleux/Purpura ne sont pas un signe de gravité, peuvent être présent dans l’érysipèle non compliqué | | Localisations | - Membres inférieurs le plus souvent
• Formes cervico-faciales : plutôt après chirurgie ORL (risque de médiastinite), cf cours
• Formes thoraco-abdominales : après chirurgie thoracique ou digestive
• Formes périnéales (gangrène de Fournier) : après chirurgie ou procédure digestive ou urologique, cf cours |

Prise en charge de la DHBN/Fascite nécrosante

• Traitement de la porte d'entrée
• Prévention anti-tétanique ✅ (si nécessaire), Arrêt des AINS | | Antibiothérapie | ATB IV forte dose (pendant 14-21 jours), traitement va dépendre principalement de la localisation, sera adaptée dans un 2nd temps :
• Formes des membres ou région cervico-faciale : Amoxicilline-acide clavulanique + Clindamycine
• Formes abdomino-périnéales : Pipéracilline-tazobactam ****ou Imipénème
• Gangrène de Fournier : Pénicilline + Métronidazole + Aminosides
• Toxicomane IV : Amoxicilline-acide clavulanique ****ou Pénicilline M, ± Vancomycine pour une couverture anti-SARM | | Chirurgie | Précocité de la chirurgie conditionne le pronostic
• Mise à plat complète, excision des tissus nécrosés, débridement, évacuation des collections purulentes ou hématiques, lavage abondant (avec reprise si besoin les jours suivants tant que les zones de nécrose réapparaissent, ce qui arrive souvent, justifie surveillance quotidienne)
• Amputation : parfois nécessaire
• Dérivation digestive (colostomie de décharge) et/ou Dérivation urinaire : en cas de forme périnéale, afin d’éviter la contamination des pansements
• Chirurgie reconstructrice dans un 2nd temps (lambeaux, greffe) si nécessaire |