	Étiologies d’hémorragies de la grossesse
Causes non gravidiques	Possibles à n’importe quel trimestre, évoquer en cas de saignement cervico-vaginal :
→ cancer du col, ectropion, cervicite, polype accouché par le col
1er trimestre
Concerne 25% des grossesses, et 50% de ces femmes auront une évolution défavorable :

Grossesse intra-utérine évolutive avec un hématome décidual (12%)
Avortement spontané ou fausse couche (12%) = grossesse intra-utérine non évolutive
GEU (1%) : toute femme avec hémorragie du 1er trimestre = GEU jusqu’à preuve du contraire
Exceptionnellement : lyse d'un jumeau (si grossesse gémellaire initiale), grossesse môlaire | | 2ème trimestre | - Placenta praevia
Hématome rétroplacentaire
Autres selon KB : fausse couche tardive, menace de fausse couche tardive, hématome décidual marginal | | 3ème trimestre | - Placenta praevia
Hématome rétroplacentaire
KB : hématome décidual marginal, rupture utérine, hémorragie de Benckisier, perte du bouchon muqueux | | Post-partum | Toute femme qui accouche présent un risque possible d’hémorragie de la délivrance (7%) Principale cause = Atonie utérine | | | Conduite à tenir | | Réflexe ⭐️ | - Groupe sanguin + Rhésus devant toute hémorragie génitale de la femme enceinte (= métrorragies)
Ig anti-D dans les < 72h : si femme RhD- et fœtus RhD+ ou inconnu | | Diagnostic étiologique | Examen au spéculum précise si l’origine des saignements qui peut être :
Soit cervico-vaginal (cancer du col, cervicite, polype accouché par le col, perte du bouchon muqueux au 3ème trimestre)
Soit endo-utétin (= Métrorragie) : → 1er trimestre : hCG plasmatique (si doute sur l'état de grossesse) + Échographie pelvienne (au mieux par voie vaginale) → 2nd trimestre : échographie + enregistrement électrotocographique |

Hémorragies génitales du 1er trimestre

Orientation clinique face à des métrorragies du 1er trimestre chez la femme enceinte

	hCG plasmatique
Initial	hCG plasmatique réalisé initialement si doute sur la grossesse (non systématique contrairement à l’échographie selon le KB)
48h	hCG plasmatique peut être réalisé à nouveau 48h après le 1er dosage si doute diagnostique, afin d’analyser la cinétique :

Taux qui double : plutôt en faveur d'une grossesse évolutive (GIU, parfois GEU)
Taux qui décroît d'un facteur 2 : plutôt en faveur d'une fausse couche spontanée
Taux qui stagne ou élévation insuffisante : plutôt en faveur d'une GEU
Selon le KB toute cinétique peut quand même se voir en cas de GEU | | | Échographie pelvienne (voie vaginale) | | Résultats normaux | - Sac ovulatoire (image liquidienne intra-utérine entourée d'une couronne échogène = trophoblaste) : dès 5 SA
Embryon et Activité cardiaque : visible entre 5,5 - 6 SA | | 1. Utérus vide ou non ? (sac ovulaire) | - Si sac ovulaire intra-utérin d'aspect conforme à l'âge gestationnel → GIU évolutive
Si oeuf clair, sans écho embryonnaire, aplati, contour irrégulier, petit → avortement spontané
Si pas de sac ovulaire visible → GEU, grossesse môlaire | | 2. Si sac ovulaire présent | - Avortement spontané : si embryon sans activité cardiaque
GIU évolutive : → Embryon avec activité cardiaque régulière → Hématome décidual (image liquidienne entre les contours de l'œuf et la paroi utérine) | | 3. Si utérus vide | - Image annexielle ou Masse latéro-utérine : *GEU (masse du côté du corps jaune dans 90% des cas)
Masse hétérogène, floconneuse avec multiples petites vésicules : grossesse môlaire
Autres possibilités selon KB : GIU évolutive précoce (< 5SA) ou Avortement spontané précoce* | | Si doute | Refaire une échographie 5 à 7 jours après le 1er contrôle échographique (prudent de la réaliser si le diagnostic de grossesse extra-utérine est très peu probable et si un doute persiste) |

Étiologies

Grossesse extra-utérine
Grossesse intra-utérine évolutive (responsable de métrorragie au 1er trimestre)
Avortement spontané
Grossesse môlaire (maladie trophoblastique)

Hémorragies des 2ème et 3ème trimestres

<aside> 🔥 Urgence obstétricale

</aside>

Orientation	Hospitalisation 🏥
Réflexe ⭐️	- Groupe sanguin + Rhésus devant toute hémorragie génitale de la femme enceinte (= métrorragies)

Ig anti-D dans les < 72h : si femme RhD- et fœtus RhD+ ou inconnu | | TV | Toucher vaginal est interdit tant qu’il existe une suspicion de placenta praevia (risque d’hémorragie cataclysmique) (TV ne sera autorisé qu’après une échographie éliminant un placenta praevia) | | Paraclinique | - Échographie obstétricale : localisation du placenta, hématome rétro-placentaire, score de Manning
Enregistrement cardiotocographique : recherche de contractions utérines, d'altération du rythme cardiaque fœtal
Bilan préopératoire (groupe Rh, RAI, NFS, bilan de coagulation complet avec fibrinogène) + consultation d'anesthésie
BU sur sondage évacuateur (sinon souillure par le sang) → albuminurie positive orientera vers hématome rétroplacentaire |

<aside> 📌 Noter que le TV est contre-indiqué mais échographie par voie vaginale est indiquée

</aside>

Orientation étiologique devant des métrorragies du 2nd-3ème trimestre

2e/3e trimestre	Placenta praevia	Hématome rétroplacentaire
Terrain	- Multiparité (souvent)

ATCD de curetage, chirurgie utérine, césarienne | Contexte vasculaire :
Âge > 35 ans, Primipare
Tabac, Cocaïne ⭐️
HTA, pré-éclampsie | | Hémorragie | - Abondance : abondante, inopinée, souvent récidivante
Couleur : sang rouge
Coagulable ? coagulable | - Abondance : peu abondante
Couleur : noirâtre
Coagulable ? incoagulable | | Douleurs | Absence de douleur utérine permanente (uniquement contractions utérines) | Douleurs Abdominale/Utérines permanente (brutales en coup de poignard, dominent le tableau) | | Utérus (TV CI) | Utérus indolore et souple (entre les contractions) | Hypertonie utérine permanente et douloureuse « ventre de bois » | | Coagulopathie | Coagulopathie classiquement absente | CIVD | | Retentissement maternel | En rapport avec l'abondance des hémorragies :
FC accélérée
PA normale ou abaissée | Sévère et sans rapport avec l'abondance des hémorragies :
Prostrée, Choc, Tachycardie
PA variable, parfois élevée (HTA gravidique, protéinurie) | | Retentissement foetal (ECT) | - Foetus vivant
Activité cardiaque fœtale bien perçue | - Anomalie du rythme cardiaque foetal constantes (bradycardies)
Foetus mort dans les formes complètes (rythme non perçu) | | Échographie | - Placenta à < 50 mm de l'orifice interne du col utérin (= inséré sur le segment inférieur)
Placenta peut carrément recouvrir l’orifice cervical (placenta praevia recouvrant)
Présentation pathologique fréquente ⭐️ (siège ou transverse) | - HRP rarement visible sauf dans les formes antérieures et récentes
Position haute du placenta, à distance du segment inférieur (signe indirect éliminant le placenta praevia, oriente le diagnostic) |
Placenta praevia
Hématome rétroplacentaire

Autres hémorragies du 3ème trimestre (notes hors référentiels, tirées du mets KB)