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Éléments nobles des parties molles du visage peuvent être lésés par une plaie et/ou un fragment osseux fracturé venant léser l'élément anatomique voisin — plaie du globe oculaire, contusion ou incarcération d'un muscle oculomoteur, plaie du nerf facial, plaie d'un rameau du nerf trijumeau, contusion ou section du nerf infraorbitaire, plaie du conduit parotidien (canal de Sténon) ou du conduit submandibulaire (canal de Wharton), plaie d'une artère ou d'une veine faciale

<aside> 🔥 Critères de gravité des plaies des parties molles :

• Plaies transfixiantes
• Plaies péri-orificielles
• Plaies perpendiculaires aux lignes de moindre tension cutanée
• Lésion d'organe noble, à rechercher (œil, voies lacrymales, nerf facial, conduit salivaire)
• Plaie par morsure
• Présence de corps étrangers </aside>

Traumatismes des parties molles de la face : tableaux cliniques

• Ecchymoses et Hématomes éventuellement associés ont tendance à diffuser le long des espaces celluloadipeux de la face et peuvent de ce fait être observés à distance du point d'impact initial
• Lésions peuvent entraîner une certaine impotence fonctionnelle, avec un aspect figé du visage | | Reflexe | Penser à chercher une fracture du massif facial sous-jacente (mobilité, douleur à la palpation des contours osseux) | | Évolution (rang C) | *- Généralement d'évolution spontanément favorable
• Hématomes volumineux nécessitent parfois un drainage chirurgical* | | | Dermabrasions | | Définition | Plaies dues à des lésions de râpage, superficielles, ne dépassant pas le derme, consistant en une perte de substance localisée de l'épiderme | | Réparation | 1/ Nettoyage soigneux par brossage 2/ Cicatrisation dirigée (pansements gras), grâce à une réépidermisation à partir des berges et/ou des îlots de kératinocytes localisés au niveau des annexes épidermiques (follicules pileux et glandes sudoripares) | | Cicatrisation | Peuvent laisser des cicatrices pigmentées (tatouages) par incrustation dans le derme de multiples corps étrangers microscopiques (prévenues par le nettoyage soigneux par brossage) | | | Plaies | | Cutanées | Décrites suivant le type (délabré, transfixiant, propre/contaminé), profondeur, site anatomique concerné | | Muqueuses | - Symptôme associé = Sialorrhée réactionnelle est habituelle, surtout chez l'enfant
• Localisations : → Lèvre → Gencive attachée (Fracture de la mandibule) → Fibromuqueuse palatine (Fracture sagittale du maxillaire) → Langue (Morsure à la suite d'un traumatisme sur le menton) → Voile du palais (Objets tenus en bouche au moment du traumatisme, ex. crayon, sucette) → Plancher buccal antérieur, Palais (Tentative d'autolyse, arme tenue sous le menton) | | Plaies péri-orificielles (ancien référentiel) | *Plaies péri-orificielles (lèvres, paupières, narines, oreilles) peuvent aller de :
• Plaie superficielle uniquement cutanée ou muqueuse
• Plaie transfixiante qui nécessitera un repérage précis des berges pour éviter tout décalage et une réparation attentive de tous les plans (cutané, musculaire, cartilagineux, muqueux)
• Gravité tient à leur tendance à la rétraction cicatricielle, qui peut causer : (risque de : ectropion au niveau des paupières, sténoses orificielles)* | | | Corps étrangers (ancien référenciel) | | CAT | Corps étrangers doivent être systématiquement recherchés au sein des plaies (éclats de verre, corps étrangers végétaux ou minéraux) et retirés | | Risques | Oubliés dans la plaie, ils peuvent être à l'origine d'une complication infectieuse, parfois très tardive, ou, au contraire, être plus ou moins tolérés par l'organisme qui les isole alors au sein d'une coque | | CE difficile à localiser | Fragments de pare-brise sont particulièrement difficiles à localiser en urgence et à distance en raison de leur caractère radiotransparent ⚠️ |

Démarche diagnostique devant une plaie cervico-faciale

| Interrogatoire | - Terrain, Circonstances du traumatisme

• Si morsure par chien : connu ? vacciné ? comportement inhabituel ? ± avis centre antirabique | | --- | --- | | Urgence vitale ? | - Saignement actif ?
• Perméabilité des voies aériennes supérieures ? | | Urgence fonctionnelle ? | - Atteinte du globe oculaire : AV, RPM, tonus oculaire
• Atteinte des voies lacrymales : → Suspectée si plaie du 1/4 interne des paupières et de la région du canthus interne → Risque d’épiphora en l’absence de réparation (larmoiement permanent ou intermittent)
• Atteinte du nerf facial ou d’une de ses branches
• Atteinte du conduit parotidien : → Suspectée si plaie jugale intéressant une zone entre tragus/lobule aile du nez/commissure labiale → Rechercher un saignement à l’orifice du conduit lors de l’examen buccal (compatible avec une plaie du conduit) → Puis masser la glande à la recherche d’un écoulement salivaire par l’orifice ou par la plaie (révélant ainsi une plaie du conduit)
• Atteinte du parenchyme salivaire de la glande parotide : → Evolution habituellement favorable → Complications possibles : collection ou fistule salivaires secondaires, source d’infection
• Plaie délabrée avec ou sans perte de substance
• Plaie péri-orificielle : risque de rétraction avec un préjudice esthétique
• Présence de corps étrangers (éclats de verre, corps étrangers végétaux ou minéraux)
• Plaie infectée, en particulier par morsure | | Paraclinique | - Bilan biologie préopératoire (suivant l’âge et les comorbidités). - Sérologie antitétanique (ou test rapide en cas de doute de couverture vaccinale).
• TDM du massif facial en coupes osseuses millimétriques : si suspicion de fracture sous-jacente.
• Angioscanner cervico-facial est habituellement prescrit en cas de plaie cervicale chez le patient stable sur le plan hémodynamique, pour réaliser le bilan des lésions vasculaires. |

Prise en charge d’une plaie cervico-faciale

• Critères de gravité des plaies des parties molles de la face

• Lavage
• Suture soigneuse plan par plan en minimisant au maximum le parage (bonne vascularisation de la peau faciale permet la conservation des petits lambeaux cutanés) | | CAT si retard | Si retard à la suture :
• Désinfection des plaies
• Mises sous pansement humidifé au sérum physiologique | | Mesures associées | • Réparation des éléments nobles au bloc opératoire sous anesthésie générale • Sérologie/vaccination antitétanique en fonction de la couverture vaccinale • Antalgiques • Antibioprophylaxie ou antibiothérapie (si plaie souillée : morsure ++) • Soins locaux de cicatrice avec ablation précoce des points épidermiques (J5–7) • Éviction/protection solaire pendant 1 an | | | Cicatrisation de la plaie | | Cicatrisation de 1ère int. | Cicatrisation de 1ère intention (après suture) des plaies de la face est habituellement rapide → dure 5-8 jours (date d'ablation des fils) en l'absence de complications (infection, désunion, nécrose …) | | Cicatrice finale | Qualité esthétique de la cicatrice finale ne pourra être jugée qu'à l'issue de la phase active de la cicatrice
• Phase active = phénomènes inflammatoires physiologiques inhérents à tout processus cicatriciel
• Durée moyenne : 1 an (plus longue/intense chez l’enfant : 18 à 24 mois) | | Facteur de bon pronostic esthétique | - Plaies parallèles aux lignes de tension cutanée
• Qualité de la suture, respectant les règles de base : → Suture plan par plan (au minimum derme et épiderme) → Sans décalage des berges, Sans tension excessive → Utilisation de fils monobrins les plus fins possibles → Ablation précoce des points épidermiques si utilisation de fil non résorbable | | Facteur de mauvais pronostic esthétique | - Plaies perpendiculaires aux lignes de tension cutanée (nette tendance à hyperplasie cicatricielle, élargissement progressif, rétraction, notamment en péri-orificiel)
• Intensité de la phase active : plus la phase active est intense (enfants), plus la cicatrice définitive sera large
• Éviction solaire stricte pendant toute la phase active de la cicatrice : les rayons UV ont pour effet de réactiver les phénomènes inflammatoires cicatriciels et d'induire une dyschromie cicatricielle définitive |