https://www.cen-neurologie.fr/second-cycle/compression-medullaire-non-traumatique-et-syndrome-de-la-queue-de-cheval
https://campus.neurochirurgie.fr/article1656.html
https://campus.neurochirurgie.fr/article1655.html
- Introduction (ChatGPT) pour comprendre
Démarche diagnostique : syndrome de la queue de cheval
- Formes cliniques
- Diagnostics différentiels
| Définition | Il s'agit d'un syndrome neurogène périphérique pluriradiculaire lombosacrée (potentiellement de L2 à S5)
→ causé par une compression en dessous du cône médullaire/terminal jusqu'au sacrum |
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| Troubles sensitifs subjectifs | Douleurs, Paresthésies :
- Mono ou pluriradiculaires (crurale ou sciatique), bilatérales, parfois asymétriques, douleurs sacrées périnéales et génitales souvent associées
- Impulsives souvent (exagérées lors des efforts « à glotte fermée » : toux, défécation, éternuement)
- Manoeuvres en faveur d’une origine discale : signe de Lasègue (si radiculalgie sciatique), signe de Léri (si radiculalgie crurale) |
| Troubles sensitifs objectifs | - Hypo/Anesthésie retrouvée à tous les modes sur les dermatomes des racines concernées
- Hypo ou Anesthésie en selle (insensibilité périnéale : périnée, fesses, OGE, anus, partie haute de la face médiale des cuisses)
→ caractéristique du syndrome de la queue de cheval |
| Troubles moteurs | - Paralysie périphérique (hypotonique, flasque, évolution rapide vers l’amyotrophie) : touche les muscles innervés par les racines concernées
- Paraplégie flasque avec amyotrophie à l’extrême |
| Réflexes | - Abolition des réflexes tendineux (L3,L4 : patellaire/rotulien, S1 : achiléen)
- Abolition des réflexes périnéaux (S2, S4, S4) |
| Troubles génito-sphinctériens | Ils sont précoces, et constituent des critères de gravité 🚩 :
- Troubles sexuels (S2) :
→ Homme : troubles dysérectiles (impuissance), troubles de l'éjaculation (anéjaculation, ou éjaculation rétrograde)
→ Femme : anesthésie de la vulve, sécheresse vaginale
- Vessie neurologique périphérique (S3, hypo ou acontractilité de la vessie) :
→ Dysurie, Miction incomplète, Rétention urinaire, Incontinence urinaire (miction par regorgement), insensibilité au passage urinaire
→ Toujours rechercher une RAU en cas suspicion de syndrome de la queue de cheval : sondage vésical ⭐️ +++
- Troubles anorectaux (S4) :
→ Béance anale ⭐️
→ Constipation ++, Incontinence anale (gaz, selles) |
| Autres | - Trophiques : Escarres sacrées ou talonnières peuvent survenir rapidement, en quelques heures (surtout siformes avec déficit moteur majeur)
- Syndrome rachidien : lombago, rachialgie spontanée ou provoquée peuvent compléter le tableau |
| Négatif | Absence de signes centraux/pyramidaux (à rechercher systématiquement) |
Examens complémentaires
| Gold-standard | IRM lombosacrée en urgence 🔥 (coupes sagittales et axiales, T1, T2, avec et sans injection de produit de contraste)
→ doit remonter jusqu’au cône terminal |
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| Autres imageries | - TDM rachidien (sans et avec injection) : si CI à l’IRM, et donne des renseignements essentiels sur la structure osseuse
- Myéloscanner (injection intrathécale de PDC radio-opaque et hydrosoluble) : si contre-indication à l'IRM, peut montrer :
→ Soit blocage complet du produit de contraste
→ Soit une empreinte
→ Soit un arrêt en « bec-de-flûte » (en cas de compression extra-durale tumorale) |
| Autres | - ENMG : réalisé en cas de doute diagnostique (avec SGB ou SLA), sans intérêt en cas de clinique et imagerie typique
- Ponction lombaire : envisagée seulement si l'IRM exclut une compression, permet de chercher un autre étiologi |
| Non | RX standards ont désormais une place marginale |
Étiologies de syndrome de la queue de cheval
| Épidurale
(extradurale) | - Tumorale : métastases vertébro-épidurales , Tumeurs osseuses primitives bénignes (rares) et malignes
- Dégénératives : hernie discale lombaire +++ ⭐️, sténose arthrosique (canal lombaire étroit)
- Infectieuse : spondylodiscite, abcès/empème épidural
- Vasculaire : hématome épidural, malformations vasculaires |
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| Intramédullaire | - Tumorale : épendynome +++ ⭐️, astrocytome, hémangioblastome, lipome, métastases |
Focus
Canal lombaire rétréci (acquis) ou étroit (congénital)
Prise en charge thérapeutique du syndrome de la queue de cheval)
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🔥 Urgence neurochirurgicale, car séquelles fonctionnelles potentielles, notamment génito-sphinctériennes ++
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Prise en charge rééducative (compression médullaire, queue de cheval)
| Mesures générales | - Prise en charge de la douleur : antalgiques, myorelaxants
- Corticothérapie peut être proposée dans certaines situations, en attente du geste chirurgical
- Rechercher un globe vésical (matité sus-pubienne, échographie vésicale) et le taiter (sondage vésical)
- Intéret d'un lever précoce |
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| Pré-opératoire | - Patient à jeun
- Bilan pré-opératoire (biologie, groupage, Rh, RAI si nécessaire), Consultation d'anesthésie en urgence
- Suspendre (± antagoniser) tout traitement anticoagulant ou anti-agrégant plaquettaire
(chirurgie tumorale ou chirurgie rachidienne étendue = risque hémorragique à prendre en compte) |
| Objectifs de
la chirurgie | - Décompression neurologique
- Stabilisation si fracture vertébrale instable (ostéosynthèse)
- Prélèvements pour confirmation diagnostique (anatomie pathologique, bactériologie) |
| Urgence chirurgicale immédiate | En cas d'installation rapide, et/ou de troubles neurologiques/sphinctériens importants, retrouvée dans :
- Hernie discale lombaire très souvent exclue
- Canal lombaire étroit décompensé
- Hématome rachidien épidural ou sous-dural |
| Urgence chirurgicale différée | En cas d'installation progressive, troubles modérées, tableaux de compressions « lentes » :
- Tumeurs intradurales lombaires ou sacrées
- Canal lombaire étroit
- Métastase rachidienne et épidurite néoplasique
- Lésion infectieuse (notamment tuberculeuse) |
| Pronostic | Pronostic est souvent réservé et dépend de :
- Importance de la compression et de sa durée
→ Complications génito-sphinctériennes exposent à des séquelles graves et invalidantes
(cet handicap doit impérativement être pris en charge)
→ Impact socioprofessionnel ne doit pas être négligé
- Étiologie :
→ Pronostic des schwannomes et du canal lombaire étroit : bon
→ Pronostic des tumeurs malignes vertébrales ou des épendynomes malins : défavorable |